La Ponction Lombaire

La Ponction Lombaire
Cours de Mme Ollivier
le 16.12.2008
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Définition - rappel législatif
– La PL est un, acte médical qui consiste à introduire un trocart dans l’espace sous arachnoïdien du canal rachidien entre L4 et L5, ds le but de
prélever du liquide céphalo-rachidien ou d’injecter plus rarement une solution médicamenteuse, et ce dans des conditions rigoureuses d’asepsie.
– art R4311-5 des actes pro
– Préparation avant intervention
– Surveillance après intervention
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Notion d’anatomie
– Les méninges sont au nombre de 3 :
– La dure mère
– L’arachnoïde : un feuillet pariétal et un feuillet viscéral qui constituent
l(espace arachnoïdien ou sous dural
– La pie mère : entre le feuillet viscéral et la pie mère se trouve l’espace sous
arachnoïdien ds lequel circule le LCR
– Caractéristique du LCR :
– Liquide clair, limpide, eau de roche stérile
– Rôle mécanique : protection et soutien du système nerveux
– Rôle d’épuration et de nutrition du système nerveux
– Caractéristique du LCR
– Qté : 120 à 150 ml renouvelé ttes les 6 à 8 heures
– pH : 7,35
– Glucose : 0,40 à 0, 0,60 gr/l
– Protides : 0,30 gr/l
– Pas d’hématie
– Chlorure de sodium : 7 g/l
– Rares Ç lymphocytaires : 2 à 10 / mm3
– Pression entre 7 et 15
– analysé selon aspect, natures et nbre de Ç
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Indications
cf COURS
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Contre-indications
HTIC, Lésion cutané, ...
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Préparation et installation du patient
– Entretien nécessaire avec le médecin
– Coopération indispensable du patient pour le bon déroulement de l’éxamen
– Mesurer le degré d’anxiété du patient
– Le médecin écarte toute CI à la PL
– Patient de préférence à jeun mais pas obligatoire
– Prendre Cstes avt pvt
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Installation du patient
– position assise, jambe pendantes, dos rond (oreiller placé sous l’abdomen
ou
– Décubitus dorsal latéral, tête et genoux fléchis afin d’obtenir un alignement
parfait
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Préparation matériel :
– Plateau stérile, compresse sériels
– Désinfection de la peau : chaîne bétadinée ou bétadine alcoolique (hibitane
champ opératoire 0,5% si allergie)
– pr le médecin : sarrau stérile + gants stériles + masque
– Gants stériles + masque pr l’ide : ne pas contaminer les tubes lors du pvt
(+ contact avec liquide bio)
– Aiguille à PL
– Tubes stériles pr pvt + étiquettes du patient + sachet labo
– Container à aiguilles - haricot - une protection pr le lit
– Si PL non urgente : Emla en AL 1 heure avant maximum
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Technique, déroulement de l’examen
– Patient torse nu , installé
– Médecin :
– Lavage main
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– Repère
– Met gants stérile
Pendant l’examen
– Risque de lipothymie, de douleur, d’anxiété : surveiller la position du
patient, son visage, son comportement, l’apparition d’une douleur. Le
rassurer si besoin
– Risque de piqûre d’une raine nerveuse provoquant une douleur très vive
ds le territoire radiculaire correspondant(dleurs en éclair ds les jambes) :
le médecin retire l’aiguille et recommence l’acte
– Risque de ponction blanche : essayer 1 ou 2 espaces + haut
– Risque de piqûre d’une veine épidurale le liquide doit s’éclaircir en qques
gttes
– Risque d’engagement du tronc cérébral ds le trou occipital (en cas d’HTIC) : céphalées++++, troubles de la conscience et troubles cardiorespiratoires, hypertonie des membres. Risques++ de décès
Après l’examen :
Risque de douleur : provoquée / déficit de pression lorsque le patient se
lève. Position couchée 3 heures après la ponction : en position couchée, la
pression du LCR ds le canal médullaire et ds la boite crânienne, s’équilibre
Risques de céphalées, vertiges, syncopes, rachialgie : troubles dus à la soustraction liquidienne, quo peuvent être prévenue en respectant consignes
précédentes. Céphalées mineures calmées/paracetamol, majeurs/ caféine
per os ou perf G5
Risques nausées vomissements : a jeun les 3 heures qui suivent pvt. Ces
troubles sont dus à soustraction liquidienne cf ci dessus
Risque infectieux : surveiller T°, pt de ponctions
Examens demandés
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Chimique
bactériologique(transport immédiat au labo (- 20 mn)
Examen virologique
cf cours méningite
– On aspire surtout pas
Résultat et aspect du LCR
L’aspect du LCR classe les méningites
Méningites à liquide clair :
– Méningites virales saisonnières
– Présence de lymphocytes
Soins IDE Ttt et collaboration
ttt symptomatique : propacetamol, hydratation++, anti émétiques SB
surveillances cstes, pouls, TA, T°, FR
Prévenir le risque de déshydratation si vomissements importants
Évaluer l’efficacité du Ttt
surveiller apparition des effets secondaires des Ttt
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– Veiller au confort du patient (lumières/céphalées) et au repos du patient
– Alimentation légère
– Transmissions
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Méningites à liquide trouble :
Méningites bactériennes
Risques de complications neurologiques
Mise en culture du germe + antibiograme
Examen chimique
Rôle IDE
– ATBthérapie en IV + RRT respiratoire (respect ++ des précautions et
éducation de l’entourage)
– Surveillance des constantes (pouls, TA, T°,FR), des céphalées, des vomissements
– Surveillance neurologiques : prévenir le risque de complications
– Prévenir le risque de complications hématologiques : purpura, hématomes
– Prévenir risque déshydratation si vomissements importants
– Surveillance efficacité Ttt
– Surveillance de la VVP(débit..), des pts d’appui si alitement prolongé
– Mise à jour feuille de surveillances + transmission
– Enquête auprès de l’entourage proche +ATBprophylaxie (rifampicine) id
+ personnel
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