item 96 – meningites infectieuses et meningo

ITEM 96 : MENINGITES INFECTIEUSES ET MENINGO-ENCEPHALITES CHEZ L’ENFANT ET
CHEZ L’ADULTE.
ETIOLOGIES
Méningite
P
U
R
U
L
E
N
T
E
Méningocoque
Pneumocoque
Haemophilius
influenzae
Listeria M.
Streptocoque B
E.Coli
Aseptique
L
Y
M
P
H
O
L
Y
M
P
H
O
N
O
R
M
O
GLY
H
Y
P
O
GLY
Viral ;
Entérovirus
Oreillons
VIH
- ED : CGP
- Terrain : NN
- FF : IMF – Chorio-amniotite – PV + à streptoB sans ATBprophylaxie
- ED : BGN
- Terrain : Nouveau-né – Sujet âgé - ID
- Méningite bactérienne ou virale débutante
- Méningite bactérienne décapitée
- Processus expansif intra-crânien (infectieux ou non)
- Thrombophlébite cérébrale
- Terrain : Adulte jeune – Eté
- Clinique : Tableau discret
Tuberculose
- ED : BAAR à la coloration de Ziehl-Neelsen
- PCR BK +
- Biochimie : Hypochlorurorachie
- Mise en culture sur milieu de Löwenstein
- Terrain : ID – OH – Contage – Immigrés
- Clinique : Evolution subaiguë – AEG – Fièvre/sueurs – Rhombencéphalite
Listeria
monocytogenes
- ED : BGP
- Terrain : Ages extrêmes – Femme enceinte - Terrain débilité : OH – ID – δ
- Contamination alimentaire : Charcuterie artisanale – Fromage cru
- Clinique : Rhombencéphalite
- Imagerie : +/- abcès dans le TC
/!\ Résistance naturelle à toutes les céphalosporines et les quinolones
/!\ Sérologie peu fiable
Terrain : Sujet VIH +
OU
P
A
N
A
C
H
E
- ED : CGN
- Terrain : Adulte jeune – Hiver +/- Epidémie
- FF : Déficit en complément – Splénectomie – Absence de vaccination
- Clinique : Début brutal – Sd méningé franc – Purpura – Arthralgies
- ED : CGP
- Terrain : ID – Terrain débilité : Sujet âgé – OH – Diabète- VIH
- FF : Brèche ostéo-méningée – Splénectomie – Absence de vaccination – Porte
d’entrée ORL (otite – sinusite)
- Cl : Début brutal – Sd méningé franc – Tb de vigilance +/- Signe de localisat°
- ED : BGN
- Terrain : Enfant < 5 ans – Abs de vaccination – Porte d’entrée ORL (Otite)
- Clinique : Association otite-conjonctivite
Cryptoccoque
NB : Eléments en faveur d’une étiologie bactérienne
- NFS : Hyperleucocytose à PNN - ↑ PCT
- PL : Hypoglycorachie - ↑ Acide lactique – LDH avec profil à 5 bandes
- Ag solubles dans le LCR/sang/urines
Méningo-encéphalite
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ME herpétique
ME listérienne
ME BK
Neuropaludisme
Méningite à
liquide clair +
Atteinte des PC
/!\ Urgence thérapeutique :
TTT dès suspicion clinique sans attendre les résultats paracliniques
/!\ Confusion fébrile = Méningo-encéphalite JPDC
Clinique
- Syndrome confusionnel – Troubles du comportement – Trouble de la vigilance
- Signe de localisation fronto-temporaux :
Crises convulsives partielles complexes – Hallucinations olfactives – Sensation de déjà-vu
Quadranopsie supérieure – Trouble mnésique – Aphasie de Wernicke
Paraclinique
- PL : Liquide clair – Lymphocytaire – PCR HSV + - ED + Culture négatives
Normoglycorachie – Hyperprotéinorachie < 1g/l – IFNα ↑
/!\ Une PL initialement normale n’élimine pas le diagnostic
- IRMc : Hypersignaux T2 fronto-temporaux
- TDMc : Hypodensités temporales, insulaires et fronto-orbitaire + PDC (Tardifs)
- EEG : Ondes lentes périodiques fronto-temporales
Rhombencéphalite ++
Rhombencéphalite ++
- Retour de voyage +/- absence de prophylaxie palustre
- Clinique : Coma hypotonique +/- Crises convulsives – Sd méningé souvent absent
- FGE : Plasmodium falciparum
- LCR : Souvent normal
- Tuberculose
- Listeria
- Syphilis
- Lyme
- Brucellose
- Cryptocoque
Autres étiologies (plus rares)
Syphilis
IIaire/IIIaire
Clinique
Paraclinique
Brucellose
TTT
Clinique
Paraclinique
Maladie de Lyme
Phase IIIaire
TTT
Clinique
Paraclinique
Leptospirose
TTT
Clinique
- Sd méningé discret
- PC : Paralysie oculomotrice – NO – Nerf auditif
- Pupilles : Signe d’Argyll-Robertson
- Angéite cérébrale +/- AVC
- Tabès : Syndrome radiculo-cordonal postérieur
- Paralysie générale avec démence frontale – Tremblements – Dysarthrie
- TPHA/VDRL
- LCR : Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique avec ↑ des
γglobulines oligoclonales
Péni G 2-4 semaines + Corticothérapie brève
- Exposition professionnelle : Boucher, éleveur
- Atteinte ostéo-articulaire – Hépatosplénique
- NFS : Leuconeutropénie
- Germes retrouvé dans le sg/LCR
- Sérodiagnostic de Wright
- IDR à la mélitine
Tétracycline + Rifampicine 4 – 6 mois
- Notion de contage – ECM – Arthrite +/- atteinte cardiaque (ECG ++)
- Méningo-radiculite = Méningite + Atteinte pluriradiculaire douloureuse
- Atteinte des NC : PFP ++
- Sérologie de Lyme sang/LCR
- LCR : Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique –
Normoglycorachique - ↑ oligoclonale des γ globulines
C3G 15j
- Contage : Rongeur en milieu hydrique
2 tableaux :
- Forme grave : Atteinte polyviscérale fébrile – Méningoencéphalite
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Paraclinique
TTT
- Forme mineure : Sd pseudo-grippal – Méningite – Puis ictère
- LCR : Méningite lymphocytaire
- Germe dans le sang/LCR(J1 à J8)/Urines (>J15)
- Sérologie
Péni G 15j
OD selon le terrain
< 2 mois
2-6 mois
> 6 ans – Adulte jeune
> 50 ans
SIDA – Immunodép cellulaire
Splénectomie – Brèche ostéo-méningée
Intervention neurochirurgicale
Strepto B – E.Coli – Listeria
H.Influenzae – Méningo – Pneumo
Méningo – Pneumo
Pneumo – Méningo – BGN – Listeria
Germes habituels +
- BK/Mycobactéries atypiques
- Cryptocoque – Nocardia – Aspergillus
Pneumo
Staph
CLINIQUE
Urgence
thérapeutique
Méningite
Méningoencéphalite
Rhombencéphalite
Chez l’enfant
Porte d’entrée
DD
- Tb de vigilance
- Signes de localisation
- Purpura nécrotique ou ecchymotique > 3 mm
- Sepsis sévère / Tb hémodynamique
Syndrome infectieux
Hyperthermie – Sueurs – Frissons
Syndrome méningé
- Céphalées diffuses en casques
- Vomissements en jet sans effort
- Phono/photophobie
- Position ATG en chien de fusil
- Raideur de nuque – Signes de Kernig/Brudzinski
Méningite + Sd encéphalitique - Trouble de vigilance/Confusion
- Convulsions
- Signe de localisation
- Trouble du comportement
Méningite + Atteinte du TC
Atteinte des NC
- Mesure du périmètre crânien – Bombement de la fontanelle
- Fièvre isolée
- Convulsions
- Hypotonie axiale
- Agitation – Apathie – Geignement – Somnolence
- Cris / pleurs inconsolables
- Troubles vasomoteurs
- Examen ORL + Otoscopie
- Auscultation pulmonaire
- Virus : Eruption cutanée – Algies diffuses
- Méningite inflammatoire : LED – Behçet – Sarcoïdose – PAN – Gougerot-Sjögren
- Méningite carcinomateuse
PARACLINIQUE
Ponction lombaire
- Après bilan pré-thérapeutique : Hémostase (TP, TCA) – Interprétation (Glycémie –
Protidémie – Iono)
- En urgence avant toute ATB sauf CI
- CI :
Trouble de vigilance – Signes d’HTIC – Signes de localisation – Convulsions G ou
focales > 5 ans – Convulsions focales < 5 ans – Trouble de l’hémostase – Purpura
fulminans – Signes de choc
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- Analyse du LCR
Macroscopique – Biochimique [Glycorachie – Protéinorachie +/- Lactates (> 3,2 mM =
Bactérien)] – Cytologique – Microbiologique [ED- Culture – ATBgramme – PCR – Ag
solubles (méningocoque) – Coloration à l’encre de chine si VIH + (cryptocoque)]
- Avant la PL si signes de focalisation ou coma en urgence
- Après ATB probabiliste en urgence
- Si TDM normal : PL
- Ou si persistance de symptômes malgré TTT adaptée : Abcès ? Empyème ?
- HC aéroanaérobies répétées
- Ag solubles urinaires : Méningocoque/pneumocoque
- NFSpq – VS, CRP – PCT (> 0,5 ng/ml = Bactérien)
- Glycémie
- Iono – Créat – Urée
- Hémostase
- Biopsies cutanées sur lésion nécrotique si LCR TDM sinus – Rx thorax
- Iono – Créat – Urée
- BHC
+/- GDS lactates si sepsis
- IRMc : Hypersignaux T2 fronto-temporaux
- EEG : Ondes lentes périodiques fronto-temporales
TDMc
Biologie
Porte d’entrée
Retentissement
Cas particulier :
Suspicion de
méningoencéphalite HSV
Si PL négative
Radio thorax (Syndrome pseudo-méningé révélant une PNP)
Interprétation du LCR
Macro
Glycorachie/
Glycémie
Protéinorachie
Cytologie
N
Eau de roche
> 60%
< 0,4g/l
< 5 el/mm3
Purulente
Purulent
< 40%
> 20 el/mm3
> 50% de PNN
Lymphocytaire
Clair
N (Viral)
< 40% (BK – Listeria)
> 0,4g/l
> 20 el/mm3
> 50% de L
Panachée
Clair
< 40%
> 20 el/mm3
50% PNN/ 50% L
PRISE EN CHARGE
/!\ Urgence thérapeutique
Mise en condition
TTT sympto
TTT spécifique
- Hospitalisation en neurologie ou mal inf / Réa si signes de gravité
- Isolement gouttelettes 48h si méningocoque
- Repos au lit – Pièce calme peu éclairée
- VVP
- LVAS +/- O2
- Lutte contre l’œdème cérébral :
½ assis – Tête dans l’axe – Restriction hydrique +/- mannitol
- ATG – ATP
- Anti-émétique
- Anti-épileptique si convulsion – Pas en prévention Iaire
- Rééquilibration HE
- Lutte contre les ACSOS
- TTT de la porte d’entrée
CorticoT
- Avt ou avec la 1ère injection d’ATB
- 10mg/6h pendant 4j
- BK
- Adulte : Pneumo – Méningo – Méningite purulente avec ED nég
- Enfant : Pneumo ou Haemophilius
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ATB IV
Mesures associées
Sujet contact
En urgence – Dès la PL (sauf CI) - Bactéricide – Doses méningées –
Bonne diffusion méningée – Probabiliste active sur les germes suspectés
IIairement adaptée à l’ATBgramme
- Prévention des complications de décubitus
- DO : Méningocoque – BK - Listeria
Méningocoque
- Chimioprophylaxie : Rifampicine 2j dans les 48h après le contage
Information du patient : Coloration des sécrétions – Induction enzymatique
(contraception mécanique)
Si CI : C3G IM 1 injection
- Vaccination antiméningococcique
Si sérogroupe A, C, Y ou W 135 dans les 10j après le contage
Haemophilius influenzae : Rifampicine 4j
Cas particuliers : Syndrome méningé aigu fébrile à liquide clair
Méningite virale banale
Si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- Syndrome méningé aigu fébrile isolé sans signes de gravité
- LCR :
Clair – Lymphocytaire - < 100 él/mm3 - < 1g de pr/l – Pas
d’hypoglycorachie – ED et coloration de gram négatifs
+/- Notion de contage (gastro, infection ORL)
CAT :
- Hospitalisation de surveillance 24h
- TTT symptomatique
+/- Proposer une sérologie VIH/agp24 selon contexte
- Retour à domicile si évolution favorable – HC et culture de
LCR négatives
Si ≥ 1 condition suivante
- Protéinorachie ≥ 1 g/l
- Cytorachie ≥ 100 él/mm3
- Formule panachée
- Hypoglycorachie
CAT : Idem
+ ATB probabiliste jusqu’à récupération des
résultats
Cas particulier : Purpura fulminans
/!\ Urgence thérapeutique absolue
Clinique
PEC immédiate
Paraclinique
A l’arrivée en réa
PEC en réa
Surveillance
rapprochée
Sepsis sévère + Purpura extensif nécrotique ou ecchymotique > 3 mm
- ATB IV ou IM immédiate :
C3G 50mg/kg chez l’enfant (max 1g) – 1g chez l’adulte
Ou Amox 25mg/kg chez l’enfant (max 1g) – 1g chez l’adulte IVL
- Appel SAMU : Transfert médicalisé en urgence en réa
- Réa prévenue de l’arrivée d’une suspicion de purpura fulminans
- Bilan étiologique
HC – Biopsies du purpura
/!\ PL CI à la phase aiguë – Possible après stabilisation hémodynamique en l’abs de CI
(Tb de l’hémostase sur CIVD ++)
- Bilan du choc :
NFSpq – VS, CRP – Bilan d’hémostase – Bilan rénal – BHC – ECG – Tropo, CPK –
GDS, lactates
- MEC : 2 VVP – O2 – Scope – Entourer le purpura (surveillance)
- TTT du choc : Remplissage +/- Noradré
- ATB : C3G forte dose 10j (actif sur méningocoque)
- Constantes
- Hémodynamique : TA – FC – Marbrures – Diurèse
- Neurologique
- Cutanée : Extension du purpura
/!\ Purpura fulminans = Hémorragies viscérales dont surrénales = Risque ISA
ANTIBIOTHERAPIE
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ED
ED +
CGP = Pneumocoque
CGN = Méningocoque
ED –
BGP = Listeria
BGN Haemophilius
BGN E.coli
 argument pour listéria
Argument listéria
ME HSV
ME BK
ATB 1ère intention
- Initiale :C3G hte dose +/- Vanco si PSDP 14j
- P.sensible à l’amox (CMI < 0,1) : Relai amox IV ou diminution C3G IV
- P. de sensibilité intermédiaire à l’amox (CMI ≥ 0,1)
+ P. sensible aux C3G (CMI < 0,5) : Diminution C3G
+ P. sensibilité intermédiaire aux C3G (CMI ≥ 0,5) : Maintien C3G hte dose
- Initiale : C3G 7j
- M. sensible à l’amox : Relai amox ou maintien C3G
- M. de sensibilité intermédiaire à l’amox : Maintien C3G IV
Amoxicilline + Gentamicine 21j
C3G 7j
C3G +/- Gentamicine 48h si < 3 mois 21j
C3G haute dose
+/- Gentamicine 48h si < 3 mois
C3G haute dose + Amoxicilline + Gentamicine
Aciclovir IV en urgence 21j
Quadrithérapie tuberculeuse PIRE 2 mois
Puis bithérapie tuberculeuse RI 10 mois
CAT devant une méningite lymphocytaire
Formule panachée et/ou
hypoglycorachie
Formule lymphocytaire
normoglycorachique
Amox + Aminosides
Réévaluation à H48
Sd méningé isolé
Atteinte fronto-temporale
Atteinte des PC
Atteinte encéphalitique diffuse
Evolution favorable
Poursuite
Evolution défavorable
+ TTT anti BK
TTT symptomatique + Surveillance
Aciclovir
Amox + Aminosides
Amox + aminosides + Aciclovir
SURVEILLANCE
Court terme
A distance
Méningite
récidivante
Clinique : Défervescence thermique – Vigilance – Examen neuro
Paraclinique
- Tolérance : Pic et creux d’aminoside
- PL de contrôle à 48-72h avec dosage des ATB dans le LCR si
PDSP – Bactérie inhabituelle – Evolution défavorable
- Imagerie cérébrale si :
Apparition d’un signe neurologique – Evolution défavorable à 48-72h – Bactérie
inhabituelle (≠ Pneumo/méningo) – Pneumocoque chez le > 2 ans en l’absence
d’infection ORL ou sérotype vaccinal
Guérison :
- Apyrexie ≥ 8 j
- Protéinorachie et glycorachie normales
- < 20el/mm3 dans le LCR avec < 20% de PNN
- Régulièrement pendant la première année
- Dépistage auditif (Surdité de perception ?)
- Comitialité
- Examen neurologique
- Evaluation de l’humeur
- Trouble du comportement
- Enfant : Développement psychomoteur – PC (hydrocéphalie ?)
Rechercher
- Brèche ostéo-méningée
- Malformation de la lame criblée / Spina bifida
- Foyer infectieux ORL chronique
- Immunodépression
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COMPLICATIONS
Aiguë
Séquellaire
méningite
Séquellaire
ME HSV
- Thrombophlébite cérébrale
- Choc septique
- Décès
- Abcès cérébral – Empyème sous-dural
- Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement
- Méningocoque : Nécrose des surrénales – Purpura fulminans
- Angéïte cérébrale +/- AVC
- C° de décubitus EP – Ulcère de stress – Iatrogénie
- Hypoacousie/Surdité de perception
- Paralysie faciale périphérique
- Hydrocéphalie à pression normale
- Trouble du comportement :
Sd de Klüver-Bucy = Sd frontal – Hyperphagie – Hypersexualité
- Trouble de l’humeur
- Sd de Korsakoff
- Sd de Klüver-Bucy
- Aphasie
- Sd démentiel
- Epilepsie
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