Incidence et caractéristiques de la méningite tuberculeuse en
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JVS_Resume&posters_151105 16:16 Page 70 Incidence et caractéristiques de la méningite tuberculeuse en France en 2000 Etude capture-recapture Journées de veille sanitaire • Journées de veille sanitaire 20 70 15/11/05 J. Cailhol1,2, D. Che1, V. Jarlier2, B. Decludt1, J. Robert2 InVS, Saint-Maurice, 2Centre national de référence de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (Laboratoire de bactériologie-hygiène, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière), Paris, France 1 N estimés Introduction Analyse par capture-recapture La méningite tuberculeuse (MT) représente environ 1,5 % des cas de tuberculose signalés aux autorités sanitaires dans le cadre de la déclaration obligatoire (DO). Toutefois, en raison d'une faible sensibilité de la culture, son incidence réelle est difficile à préciser. Afin de l'approcher en 2000, nous avons utilisé la méthode de capture-recapture. Méthode Nous avons croisé les données de deux sources : (1) les DO réunies par l'InVS qui incluent les MT mises au traitement (culture positive, C+, et culture négative, C-) et (2) l'enquête nationale menée tous les 5 ans par le CNR de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-RMA) sur les MT à culture positive auprès de 320 laboratoires. Résultats Au total, 112 déclarations de MT ont été reçues par l'InVS. Après élimination des doublons et des déclarations erronées, 74 cas de MT ont été retenus. Le CNRatb a identifié 31 cas de MT C+, dont 21 étaient déjà connus par la DO. Après enquête complémentaire, parmi les 53 cas déclarés mais non connus du CNR-RMA, 34 avaient une MT C-, 7 une MT C+ et 12 n'avaient en fait pas de MT (9 avaient une tuberculose sans MT et 3 n'avaient pas de tuberculose). Au total, le nombre de MT identifiées par les deux sources étaient en 2000 de 72, soit une incidence de 1,2 cas par million d'habitants. Après application de la méthode de capture-recapture, le nombre estimé de cas de MT était de 91 et l'incidence corrigée de 1,6 cas par million. Les caractéristiques des cas de MT étaient les suivantes : sexe ratio de 1, âge moyen de 54 ans, 51 % étaient nés à l'étranger, et 11% coinfectés par le VIH. Le statut vaccinal était connu pour 15 cas et 5 étaient vaccinés par le BCG. Près de 60 % des MT étaient associés à une autre localisation de la tuberculose. Ces localisations étaient bactériologiquement ou histologiquement prouvées dans 95% des cas. L'analyse par capture-recapture a permis de corriger l'estimation de l'incidence de la méningite tuberculeuse en France. Ce type de travail doit être répété afin de savoir si les erreurs d'estimation sont constantes au cours du temps. Tableau 1 - Caractéristiques des 72 cas de méningites tuberculeuses signalés en France en 2000 Pays de naissance Sérologie VIH LCR culture + Autre localisation de la tuberculose Description des autres localisations Vaccination BCG Devenir N 40 54 4 22 17 29 35 6 12 10 9 8 53 11 38 42 27 3 17 7 9 9 5 10 57 27 18 11 2 14 Masculin Médian < 20 20-39 40-59 * 60 France Europe Afrique Asie Inconnu Positive Négative Inconnue Oui Oui Non Inconnue Pulmonaire Extra-pulmonaire Mixte Généralisée Oui Non Inconnue Guérison Décès Séquelles neurologiques Rechute Inconnu % 55,5 5,5 30,5 23,6 40,3 48,6 8,3 16,6 13,9 12,5 11,1 73,6 15,3 52,8 58,3 37,5 4,2 40,5 16,7 21,4 21,4 6,9 13,9 79,2 37,5 25 15,3 2,8 19,4 LCR : liquide céphalo-rachidien Tableau 2 - Caractéristiques du liquide céphalo-rachidien de 32* cas de méningites à culture négative Caractéristique 1- Cellularité > 6 / ml N 27 5 19 9 4 27 3 2 Oui Non Oui Non Inconnue Oui Non Inconnue 2- Hypoglycorachie + 3- Protéinorachie > 0,4g / l % 84,4 15,6 59,4 28,1 12,5 84,4 9,4 6,2 CNR-RMA DO CNR-RMA + DO 31 / 41 = 75,6 % 28 / 41 = 68,3 % 38 / 41 = 92,7 % Incidence de la méningite tuberculeuse en 2000 • Incidence déclarée : - 38 cas à culture positive : 0,65 cas par million ; - 34 cas à culture négative : 0,58 cas par million. • Incidence estimée : - 41 cas à culture positive : 0,70 cas par million ; - cas à culture négative : Hypothèse : exhaustivité de la DO pour les cas à culture négative = celle des cas à culture positive = 68,3% . N estimés de cas à culture négative : 34 x 100/68,3 = 50 cas . Incidence estimée de la méningite à culture négative : 0,85 cas par million Critères utilisés pour le diagnostic de méningite tuberculeuse chez les 28 cas fort probables de méningite tuberculeuse à culture négative • Arguments cliniques : 23 (82,1 %) patients - autre localisation de la tuberculose (n=16) - déficits neurologiques (n=5) - absence d'autre étiologie après investigation (n=2) • Arguments épidémiologiques : 13 (46,4 %) patients - antécédent de tuberculose (n=5) - naissance dans un pays à forte incidence tuberculeuse (n=5) - co-infection VIH (n=3) • Arguments radiologiques : 6 (21,4 %) patients - aspect de tuberculome au scanner cérébral (n=6) • Arguments microbiologiques : 6 (21,4 %) patients - PCR - BK du LCR positive (n=6) Plus de 50 % des patients ont au moins 2 critères appartenant à ces 4 catégories. Sensibilité de la culture pour le diagnostic de méningite tuberculeuse Hypothèse : tous les cas à culture négative sont bien des méningites tuberculeuses • Sensibilité observée : 38 C+ / 72 cas = 43 % • Sensibilité estimée : 41 C+ / 91 cas = 45 % (C+ : culture positive) Discussion • Proportion comparable à celle de la littérature. • Risque de sur-estimation si les méningites à culture négative sont en fait sous déclarées par rapport aux cas à culture positive en raison d'une hésitation des cliniciens à signaler des cas non prouvés. • Risque de sous-estimation en raison de la difficulté de diagnostic, certains cas pourraient ne pas être des méningites tuberculeuses. • La méningite tuberculeuse reste rare en France mais est sous-estimée. L'utilisation de plusieurs systèmes de surveillance est indispensable à une surveillance efficace. • L'incidence de la méningite tuberculeuse en France en 2000 est inférieure à celle observée en 1990 ou 1995 mais supérieure à celle de l'Allemagne ou des USA (0,6 /106). • Un effort doit être fait pour améliorer le signalement des cas de cette infection grave et qui est un des indicateurs majeurs de l'épidémiologie de la tuberculose, particulièrement à une époque où se discute l'interruption de la vaccination par le BCG. • Les cas à culture négative représente près de la moitié des méningites tuberculeuses. Les arguments diagnostiques sont très souvent multiples. Des techniques de diagnostic plus sensibles doivent être développées. Remerciements Les auteurs remercient : - tous les membres du réseau des microbiologistes du CNR-RMA, et en particulier ceux sollicités à plusieurs reprises pour des informations complémentaires ; - tous les cliniciens ayant contribué à la collection de données cliniques complémentaires ; - les membres des Ddass ayant permis de "pister" certains cas. • 17/32 malades avec OUI à 1+2+3 Tableau 3 - Caractéristiques des 18 patients décédés N 58 1 4 4 9 10 4 4 1 12 5 13 5 10 8 Médian < 20 20-39 40-59 * 60 France Autre Inconnu Positive Négative Inconnue Oui Non Oui Non Pays de naissance Sérologie VIH Méningite isolée Culture du LCR positive % 5,6 22,2 22,2 50,0 55,6 22,2 22,2 5,6 66,7 27,7 72,2 27,8 55,6 44,4 Méningite tuberculeuse à culture positive du LCR Evaluation de l'exhaustivité Signalé au CNR-RMA DO faite Oui Non Total Oui Non 21 10 7 ? 28 Total 31 CNR-RMA : CNR pour la résistance des mycobactéries aux antituberculeux DO : déclaration obligatoire <<< 41 Exhaustivité des 2 systèmes pour les méningites à culture positive Figure 1 - Diagramme d'inclusion des cas * 2 malades sans LCR prélevé en raison d'un décès précoce et d'une arachnoïdite + Hypoglycorachie : glycorachie < 2 mmol/l ou < 1/2 glycémie Caractéristique Age (années) Total 28 • Incidence totale estimée de la méningite tuberculeuse en France en 2000 : 1,55 cas par million Conclusion Caractéristique Sexe Age (années) DO CNR-RMA Oui Non 21 7 10 3 31 Oui Non Total ? Hexagone ou rectangle : cas notifié soumis à vérification Ovale : cas confirmé Culture + : culture du liquide céphalorachidien positive Culture- : culture du liquide céphalorachidien négative