LICENCE PROFESSIONNELLE GRH - Sciences

LICENCE
PROFESSIONNELLE GRH
spécialité MEDI@TIC
Médiations aux usages professionnels et éducatifs des Technologies
de l’Information et de la Communication
Dossier de candidature - 20…...... - 20…….. 00
 ETAT CIVIL
Nom de naissance : ......................................
Prénom : ....................................................
Photo
Nom marital : .......................................................................................................................... (obligatoire)
Né(e) le : .......................................................
Adresse : .................................................................................................................................
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Téléphone personnel : ..................................
Téléphone professionnel : .........................
Fax personnel : .............................................
Fax professionnel : ....................................
E-mail : ..............................................................................................
NIP (réservé à l'Administration) : ......................................................
 FONCTION EXERCEE ou SITUATION ACTUELLE :
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 DIPLOMES et ANNEES D'OBTENTION :
(préciser si obtenus ou en cours par voie de Formation Initiale ou de Formation Continue)
Intitulé
Année
FI
FC
 Bac + 2 : DUT, BTS, DEUG, DEUST,
Licence 2
 Licence 3
 Maîtrise/Master 1
 Autres
 AUTRES (DIPLOMES NON OBTENUS) :
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 DOSSIER DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS
(pour les adultes non titulaires du titre requis pour entrer en formation) :
 POSTULEZ-VOUS A D'AUTRE(S) FORMATION(S) ? :
 oui
 non
 oui
 non
La(les)quelle(s) : ............................................................................................................................................................
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 POUR LES ETUDIANTS EN FORMATION CONTINUE (FC) : détailler postes occupés, fonctions
(dates et durées)
 POUR LES ETUDIANTS EN FORMATION INITIALE (FI) : préciser stages, travail temps partiel, bénévolat
(dates et durées)
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Adresse professionnelle actuelle (Formation Continue) : .............................................................................................
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 MOTIVATIONS POUR LA CANDIDATURE A LA LICENCE PROFESSIONNELLE Médi@TIC
Tourner SVP
 Comment avez-vous connu la licence professionnelle
 Site Web :  Université de Lille 1  Dépt SEFA  autre (site de référencement) : ...........................................
 Article dans la presse, revue : ...................................................................................................................................
 Relais d’information (CIO, SUIO, Centre de bilan, FONGECIF,… ) : .......................................................................
 Salons-Journées Portes Ouvertes : .........................................................................................................................
 Bouche à oreille :  réseau familial  réseau professionnel autre : ....................................................................
 Autre : .......................................................................................................................................................................
 Quel est votre statut ? ............................................................................................................................................
 Etudiant(e)
 Stagiaire de Formation Continue :
 salarié(e) du secteur privé
 salarié(e) du secteur public
 demandeur d'emploi
  indemnisé en ARE
  autre (à préciser)
 Autres situations (préciser) : ............................................................................................................................
 FRAIS DE FORMATION :
 Prise en charge dans le cadre du :
 plan de formation de l'entreprise
 congé individuel de formation
 contrat de professionnalisation
 demande en cours
 demande accordée
 demande à effectuer
 Prise en charge individuelle (étudiant(e), demandeur d'emploi, stagiaire à titre personnel)
Fait à ............................................ ,
Joindre IMPERATIVEMENT :
le ..................................................
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1 photocopie du diplôme Bac+2
3 enveloppes à votre adresse, format 23x16 cm
1 photocopie de la décision de validation (si concerné)
1 CV
Signature