Allocation aux parents séjournant en maison de repos ou de
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Allocation aux parents séjournant en maison de repos ou de
Partie à compléter par le SSP Accord : Refus : Motif : N° Harpege : Allocation aux parents séjournant en maison de repos ou de convalescence accompagnés de leur(s) enfant(s) ( Prestation limitée à 45 jours par an/enfant) Cumul impossible avec la prestation identique du conjoint ou du concubin Sans condition d’indice ou de ressources. Enfant(s) âgé(s) de moins de 5 ans au 1er jour du séjour. Séjour médicalement prescrit dans un établissement agrée par la Sécurité Sociale Renseignements concernant le demandeur Nom et Prénom : …………………………………………………………………………………………………………. Date d’affectation à l’UPMC :………………………………………………………………………………………… Grade : …………………………………………………………………………………………………………………….. Précisez : Titulaire Stagiaire Contractuel (le) Retraité N° de Sécurité Sociale………………………………………...Date de naissance………………………………… Adresse Personnelle……….……………………………………………………………………………………………… Adresse Administrative……………………………………………………………………….................................... Adresse e-mail…………………………………………………………………………………………………………….. N° de téléphone du domicile ou portable……………………………… …………………………………………. Professionnel………………......................................................................................................................... Situation familiale : Célibataire Séparé (e) Marié (e) Pacsé (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Union libre Nom et prénom de(s) enfant(s)……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………... Date de naissance du ou des enfants……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………... A………………………le…………………… Le demandeur Bénéficiaires Les agents titulaires et stagiaires en position d’activité à temps plein ou à temps partiel. Les agents contractuels doivent être sous contrat depuis au moins 6 mois et en fonction au moment de la demande. Pièces à joindre au dossier pour toute l’année avec la 1ère demande X Photocopie du livret de famille (complet) X En cas de divorce ou de séparation, justificatif de la garde des enfants. Pièces à joindre à chaque demande de prestation Copie du dernier bulletin de salaire du parent demandeur. Personnel contractuel : fournir la ou les photocopie(s) du ou des contrats. Relevé d’identité bancaire ou postal au nom du parent demandeur. Une attestation de non-cumul complétée par l’employeur du conjoint ou de la conjointe Facture du séjour précisant le prix journalier payé au titre de l’hébergement de(s) enfant(s) Photocopie de la prescription médicale Attestation d’agrément de l’établissement par la Sécurité Sociale Cette demande dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires devra être adressée au : Service Social des Personnels Case 620 4 Place Jussieu 75252 Paris Cedex 05 01.44.27.39.49 Partie à remplir par le responsable du centre Nom et adresse du centre de convalescence :……………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Numéro d’agrément du centre……………………........................................ ……………………………………………………………………………………………. Dates du séjour…………………………………………………………………….. Nombre de jours…………………………………………………………………… Nom prénom et date de naissance de(s) enfant(s) concerné(s) par le séjour : Montant journalier………………………………………………………………..... Montant total du séjour…………………………………………………………… Fait à : ……………………………………...le……………………………………….. Cachet et Signature Originale de l’œuvre organisatrice