Fiche d`adhésion - Cara IBM Paris Sud

Association CARA IBM PARIS-SUD
65 boulevard Charles de Gaulle
91540 MENNECY
Tél et Fax : 01 69 90 90 03
Email: [email protected]
CLUB DES ANCIENS, RETRAITÉS ET ACTIFS D’IBM FRANCE
Fiche d’adhésion
Adhérent
N° Matricule IBM :
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Date d’entrée Cie :
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Date de fin d’activité :
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Veuf/Veuve
N° Adhérent :
...
(réservé à l’administration)
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
Retraité
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Préretraité

Actif


Adhérent :
M.
Mme.
Melle.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :
Envoi bulletin papier ? Oui 
Non Envoi bulletin par internet ?
Oui 
Non 
Numéro minéralogique du véhicule :
Accepteriez-vous le prélèvement automatique pour vos inscriptions aux activités ? Oui  Non 
Quelle que soit votre réponse, joindre un RIB ou un RIP pour nous indiquer vos coordonnées bancaires.
Conjoint / Ayant droit :
M.
Mme.
Melle.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date et Signature :
À retourner, accompagné d’un chèque de 25 € libellé à l’ordre du CARA IBM, à l’adresse
indiquée en en-tête.