Ligue de Football d`Aquitaine Fédération Française de Football

Ligue de Football d’Aquitaine
Fédération Française de Football
Bordereau M - Demande de licence Mutation
F.F.F. / LIGUE D’AQUITAINE
District .................................................................
Nom du club .........................................................................................................................................
N° d’affiliation
coller votre étiquette club dans
(obligatoire pour
toute demande
d’enregistrement)
le cadre ou noter lisiblement
votre numéro d’affiliation
Joueur Libre
Joueur Foot-Loisir
Nom.......................................................................
Né(e) le ....................................
Joueur Foot-Entreprise
Prénom ............................................................
A ....................................................................................................
Joueur Futsal
Sexe
M/F
Nationalité ..............................
Adresse actuelle.......................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Code postal ..............................
Ville.....................................................................................................................................................
Dernier club quitté ...............................................................................................................................
Ligue quittée..................................................................................
Saison ....................................
Fédération quitée .........................................................................
Ancienne adresse.....................................................................................................................................................................................
Signature du joueur (obligatoire)
Autorisation de la ou des personnes
exerçant l’autorité parentale
Je soussigné(e)…………………………………………exerçant l’autorité parentale
Autorise mon enfant ..................................................................... ………………..
A signer au club............................................................................ ………………..
Signature :
Au cours de la précédente saison, tout joueur ayant renouvelé à son club en validant sa licence ou tout joueur nouveau ou muté ayant signé le bordereau de demande de licence est considéré, en cas de
changement de club, du point de vue de la saison en cours, comme joueur muté (article 116 des Règlements Généraux).
(Emplacement réservé aux récépissés d’envoi en recommandé de la démission)
AU CLUB QUITTE
Date :.........................................
Signature du secrétaire :
A LA LIGUE QUITTEE
Cachet du club :
En cas de démission hors période normale ou de demande de dispense du cachet "M", justification succincte :
Partie réservée à la Ligue
Date d’enregistrement
Date de saisie
Opérateur
Clubs
Distance .................. km
Résidences
Distance .................. km
Nouv. Club / Rés.
Distance ...................km
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