Bulletin adhésion nouveau adh - Le Moto

MOTO-CLUB D'EPERNAY
Tél / Fax : 03.26.54.30.03
Email : [email protected]
Internet : http://perso.wanadoo.fr/epernay.moto
Bulletin d'adhésion individuel, couple ou famille 2005
Titre :
( M. / Mme / Mlle )*
Date de Naissance :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Fax :
Email :
Disciplines *
Moto- Verte
Tourisme
Enduro
Moto- Ancienne
Scooter / Mob
Custom
Trial
Quad
Divers
Marque moto :
Moto- Cross
Vitesse
Type et cylindrée :
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Responsable légal :
Parenté :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Signature :
Tarifications *
Adhésion Club
Cotisation individuelle adulte
30 €
Cotisation couple
35 €
Cotisation Famille (enfant de - 18 ans)
40 €
Cotisation jeune - 18 ans
20 €
Carte Avantage Tourisme FFM (Facultatif)
14 €
(Même adresse)
(Même adresse) 4 personnes maxi
(Même adresse)
18 €
(Même adresse)
23 €
Conjoint(e) / enfant(s)
Nom :
Prénom :
N° carte M.C.E :
N° Carte Avantage Tourisme FFM :
Nom :
Prénom :
N° carte M.C.E :
N° Carte Avantage Tourisme FFM :
Nom :
Prénom :
N° carte M.C.E :
N° Carte Avantage Tourisme FFM :
Règlement global à l'ordre du Moto Club d'Epernay
Date de règlement :
Montant total = (club + FFM)
€
Chèque bancaire
A retourner au : MOTO- CLUB D'EPERNAY - 6, allée de la Forêt - 51200 EPERNAY
Si vous désirez recevoir une demande de licence de compétition, merci de bien vouloir le préciser ci- dessous.
Nota : Permis moto - 1 an = Adhésion gratuite ( joindre la photocopie du permis)
* (Entourer (vos) votre choix)