Bulletin d`inscription randonnée - Moto

Président : Gilbert BRUGNON
6, allée de la Forêt - 51200 EPERNAY
Tél / Fax : 03.26.54.30.03
Email : [email protected]
Internet : http://www.motoclubepernay.com
Bulletin d'inscription TELETHON 2010
RANDONNEE LOISIR "Les Motos et Quads de l'Espoir"
Du dimanche 5 décembre 2010
NOM:
PILOTE:
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° tél :
Date de naissance :
Permis (catégorie et n°) :
Type de Véhicule :
(homologué)
MOTO :
QUAD :
Marque :
Cylindrée :
Type :
Immatriculation :
Assurance :
N° de police :
QUAD : PNEUS HOMOLOGUES ENDURO QUAD
TARIF PILOTE
20,00 €
+ DON TELETHON AVEC RECU FISCAL AFM +
DON (vous receverez un recu fiscal par l'AFM -66% du don est déductible des impôts)
ACCOMPAGNATEUR SANS MOTO :
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
18,00 € +
18,00 € +
TOTAL REGLEMENT (inscription(s) + don)
L'inscription vous donnera droit à :
- Circuit d'environ 80 km de tout-terrain sur les Coteaux champenois
- Accès au terrain de cross de Vertus à l'occasion de la journée "Portes Ouvertes"
- 1 boisson chaude et 1 sandwich sur le parcours
Nota : pas de confirmation d'engagement.
Date limite d'inscription :
Le 2 décembre 2010
Contrôle des inscriptions : Hall des Sports Pierre Gaspard d'Epernay le 5 décembre de 9 h à 10 h.
PAIEMENT :
Chèque à l'ordre du Moto-Club d'Epernay : n°
d'un montant de
Je m'engage à respecter les règles mises en place par les organisateurs
Fait à :
SIGNATURE
le
€.
Téléthon 2010 : Les Motos et les Quads de l'Espoir
Le programme du 5 décembre 2010 :
Moto-Verte / Quad
Contrôle des inscriptions, au Hall des Sports Pierre Gaspard d'Epernay, de 9 heures à 10 heures.
A 10 heures, départ par groupe (parcours fléché).
Sur Vertus, les randonneurs auront la possibilité de rouler sur le terrain de Moto-cross de Vertus. Un parcours type
Enduro sera tracé pour les motos. Les quads pourront s'initier au franchissement sur le site de la carrière du Trial de
Vertus. Retour ensuite sur Epernay en continuant le parcours fléché.
Essence : une station se trouvera sur le parcours à environ 70 km du départ (Epernay).
Boissons chaudes et sandwichs seront distribués au retour de la randonnée.
Attention : nombre de places limité à 50 pour les externes au Club.
Trial : Journée "Portes Ouvertes" sur le terrain de Trial de la carrière de Vertus. RDV à 10 heures sur place.
Moto-cross et Quadcross : Journée "Portes Ouvertes" sur le terrain de moto-cross de Vertus. RDV au terrain à
partir de 10 heures.
Comme à l'accoutumée, l'ensemble des bénéfices des 2 journées sera reversé à l'AFM. En plus de l'inscription
(voir bulletin) vous pouvez ajouter un don, 66% du montant de votre don sera déductible de vos impôts (reçu fiscal
édité par l'AFM).
A noter sur vos agendas : La Trans'Champenoise et la Trans'Quad 51
auront lieu le dimanche 10 avril 2011 au départ d'Epernay.
Cordialement,
Gilbert BRUGNON
Président du Moto-Club d'Epernay.
http://www.motoclubepernay.com
Tél / Fax 03 26 54 30 03
Moto Club
d'Epernay
France (51)
Président : Gilbert BRUGNON
6 allée de la Forêt - 51200 EPERNAY
Tél / Fax : 03.26.54.30.03
Email : [email protected]
Internet : http://motoclubepernay.com
BULLETIN D'ENGAGEMENT
RANDONNEE TOURISTIQUE TOUT-TERRAIN - NOUVEAU PARCOURS
LA TRANS'CHAMPENOISE / LA TRANS'QUAD 51
Du dimanche 10 avril 2011
NOM:
PILOTE:
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° tél :
Date de naissance :
E-mail :
Permis (catégorie et n°) :
Type de véhicule :
(homologué)
Marque :
Cylindrée :
Type :
Immatriculation :
Moto
Assurance :
Quad
N° de police :
QUAD : PNEUS TYPE AGRICOLE INTERDITS
TARIF PILOTE ………………………………………
50,00 €
TARIF SPECIAL ACCOMPAGNATEUR OU PASSAGER
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
25,00 €
25,00 €
Total inscription :
1er chèque bancaire N°
OBLIGATOIRE : Caution remboursable de 100 € :
2è chèque bancaire N°
L'inscription comprend :
- Petit-déjeuner (café / chocolat chaud + brioche)
- Circuit d'Enduro d'environ 180 km de tout-terrain sur les Coteaux Champenois
- Panier repas (prendre un sac à dos)
- Pot au retour et verre blida souvenir
Je m'engage à respecter le règlement et les consignes particulières de la manifestation.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée pour recevoir la confirmation d'engagement.
Le 3 avril 2011
Date limite d'inscription :
Fait à :
le
SIGNATURE