Fiche Fonction : GESTIONNAIRE PRESTATIONS SANTE

 Fiche Fonction : GESTIONNAIRE PRESTATIONS SANTE (T132) Informations générales sur la fonction : ID Base RH: Ancien Emploi : Date de mise à jour de la fonction: Date de mise à jour Foederis: Présentée en commission: Classe: Code INSEE: Rattachement: Rapporte à: 407 non 11/06/2008 11/06/2008 Oui (O) E3 (E3) 545c National (SIE) Resp centre de traitement prestations santé, Resp centre traitement EDI, Chargé de mission RC Supervise: Remarque: Le titulaire du poste doit être capable d'assumer l'ensemble des activités détaillées ci‐dessous. Finalité de la fonction: Prendre en charge les tâches relatives au réglement des prestations santé dans le respect des procédures et des normes qualitatives et quantitatives de production . Activités principales: TRAITEMENT DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT ‐ Assurer l'ouverture du courrier et constituer les lots à traiter ‐ Vérifier la validité des documents. ‐ Saisir tous types de demandes. Avant validation, vérifier la cohérence de la prestation calculée avec les informations figurant sur le document RO ou la facture. ‐ Traiter les rejets pour causes diverses (radiation, stage, droits comptables fermés, règlements déjà effectués, limite annuelle atteinte) par l'envoi d'un courrier type ou personnalisé. ‐ Signaler au responsable toute anomalie ou difficulté de gestion pour analyse. TRAITEMENT DES DOSSIERS PARTICULIERS ET DES RECLAMATIONS ‐ Etudier et saisir les demandes de prestation complexes : soins à l'étranger, allocations obsèques, cures en établissement Thermalliance, demandes sur duplicata de décomptes CPAM, prestations aides ménagères, rappel avec ou sans facture, adhérents radiés, ... ‐ Traiter les prises en charge et les devis ‐ Traiter les demandes de conventionnement avec les professionnels de santé ‐ Traiter les régularisations de fichier pour les bénéficiaires de la CMU ‐ Selon les besoins du centre, traiter les réclamations des adhérents et professionnels de santé, les retours des prestataires de service ; analyse puis régularisations positives ou négatives si nécessaire, courriers ou appels téléphonique. ‐ Traiter les prestations indues (création de l'indu, saisie de la nouvelle prestation, courriers explicatifs) RELATIONS AVEC LES SECTIONS, ADHERENTS ET PROFESSIONNELS DE SANTE (téléphone, messagerie, web) ‐ Prendre en compte toute demande, faire des recherches sur les logiciels pour analyse et apporter une réponse adaptée. ‐ Le cas echéant, faire une régularisation positive ou négative ‐ Traiter les demandes de convention avec les professionnels de santé ‐ Assurer la mise à jour du fichier des professionnels de santé Compétences dominantes: LA FONCTION REQUIERT D'ETRE CAPABLE DE : ‐ Effectuer des opérations méthodiques et appliquer des procédures ‐ Déceler toute erreur, anomalie, ou difficulté particulières de gestion, les signaler pour étude. ‐ Analyser une demande et apporter une réponse adaptée ‐ Transmettre des informations avec précision ‐ Rédiger des écrits concis et adaptés aux situations rencontrées Connaissances professionnelles: LA FONCTION NECESSITE DE CONNAITRE : * La législation des prestations en nature de la Sécurité Sociale. * La réglementation statutaire et les procédures de la complémentaire maladie. * Les logiciels de gestion complémentaire maladie * Les règles et techniques d'expression écrite et de communication verbale Accès par mobilité interne: * Avoir de réelles capacités d'analyse, avoir le sens de la rigueur et de l'organisation. Accès par recrutement externe: * Accessible à partir d'une formation de niveau IV (BAC) complétée d'une expérience dans le domaine de la liquidation en santé