Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Accueil
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Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Accueil
FONDATION RAMBAM Reconnue d’Utilité Publique par décret du 8 Octobre 2003 Paru au JO du 15/10/2003 Rue de Tucard 31650 SAINT ORENS : 05 61 39 27 09 Fax : 05 62 24 95 18 NOM, PRENOM :………………………………………………………………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………...……………………………………………………………….. Situation familiale : Célibataire Veuf(ve) Marié(e) Divorcé(e) Depuis …………………… Actuellement hospitalisé(e) ? ……………………………………………………………………………………………………………… Accueil souhaité : En urgence En différé ……………………………………………. La personne a-t-elle connaissance de ces démarches ? Accord Sensibilisation en cours Opposante Entourage : Référent familial : (Nom/ Prénom/ lien) …………………………………………………………………… Enfant(s): Petits enfants / Arrières petits enfants : Frères et/ ou sœurs : Amis / voisins non curatelle Contact ………………………………………. Mesure de protection juridique Tutelle sauvegarde de justice Habitudes de vie La personne vit : Adresse : Seule à domicile Chez un proche En établissement Appart Villa Aides à Domicile : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………… lever _ _ H _ _ coucher_ _ H _ _ Sieste : non oui Recueil de données non contractuel durée : ……………… NOM, PRENOM Habitudes alimentaires La personne aime particulièrement : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… La personne n’aime pas : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Texture : normal mixé haché lisse Régime normal s/sucre hypercalorique s/sel autre Loisirs, occupations / activités antérieures Cuisine, ménage, courses Activité physique, promenade jeux de société, cartes, pétanque Autres …………………………………………………………………… Animal familier non couture/ activités manuelles jardinage cinéma, lecture, TV, radio oui type d’animal : Pratiques religieuses oui non Religion …………………………………………………………………… Demande(s) particulière(s) : Autonomie La personne a-t-elle besoin d’aide ? Pour son hygiène corporelle Oui Parfois Non ………………………………………… Nombre de douche hebdomadaires : aide ? ……… Pour s’habiller, se déshabiller Pour manger Incontinence urinaire Incontinence fécale Se déplace seule Avec utilisation d’un appareillage Canne(s) Déambulateur Fauteuil roulant Communication Bonne Expression Compréhension Conversation logique et sensée Vue LUNETTES oui non Audition Appareillage oui non Recueil de données non contractuel Moyenne Difficile NOM, PRENOM Etat psychique et Attitudes Oui Parfois Non Déficience intellectuelle Trouble du sommeil Difficulté de mémorisation Difficulté à se repérer dans le temps Difficulté à se repérer dans l’espace La personne est : Référent Médical coopérante opposante démissionnaire ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Le Déclarant Nom, prénom :………………………………. Lien de parenté………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………… Tél :……………………………………………. Port. …………………………………….. Date :……………………… Signature : Recueil de données non contractuel