Marchés des groupes à affinités Cession des prestations

Marchés des groupes à affinités
Cession des prestations
Remarque importante : Ne remplir ce formulaire qu'en cas de cession des prestations au
fournisseur de services. Remplir un formulaire Cession des prestations par fournisseur.
Numéro de régime
1 Renseignements sur le
participant
Numéro d'identification
Nom du participant (prénom, nom de famille)
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa)
Adresse (numéro, rue et apartement)
Ville
Province
Code postal
Numéro de téléphone
((
)
)
Nom du fournisseur
2 Renseignements sur le
fournisseur de services
Adresse (numéro, rue et bureau)
Ville
Province
Code postal
Numéro de téléphone
((
Numéro d'inscription du fournisseur
)
Poste
)
Signature ou timbre officiel du fournisseur
Date (jj/mmmm/aaaa)
3 Autorisation
Je conviens que les frais indiqués dans la présente demande de règlement pourraient ne pas être couverts par
mon régime d’assurance ou excéder le maximum permis. Je conviens également que je suis financièrement
responsable de la totalité des frais engagés auprès du fournisseur de services pour la présente demande de
règlement. Par la présente, je cède au fournisseur de services susmentionné les prestations payables au titre de
la présente demande de règlement et je consens à ce que ces prestations lui soient versées directement.
Il est entendu que la Manuvie et/ou le promoteur de régime ont le droit de modifier les droits de cession pour
certaines garanties, certaines catégories de garanties, certains fournisseurs de services ou certaines catégories de
fournisseurs de services.
J’atteste que tous les renseignements fournis relativement à la présente demande de règlement sont véridiques,
exacts et complets.
J’autorise les médecins possédant un permis d’exercice, professionnels de la santé, hôpitaux, pharmacies,
cliniques ou autres établissements médicaux, compagnies d’assurance, tiers administrateurs, promoteurs de
régime, employeurs, organismes d’État, organismes d’enquête et de sécurité, ou tout autre organisme ou personne
possédant des dossiers ou des renseignements sur cette demande de règlement ou mon état de santé, ou s’il y a
lieu sur l’état de santé de tout membre assuré de ma famille, à fournir ces renseignements à la Manuvie et à
communiquer ces renseignements aux parties susmentionnées lorsque cela est nécessaire à l’évaluation et au
traitement de la demande de règlement. Une photocopie de la présente autorisation dûment signée est aussi valide
que l’original.
Signature du participant
Signature et date
Date (jj/mmmm/aaaa)
La Manuvie reconnaît l'importance de la confidentialité des renseignements personnels. Les renseignements
fournis seront conservés dans un dossier des garanties Vie et Maladie des Marchés des groupes à affinités.
Seules les personnes suivantes ont accès à ces renseignements :
• les employés et les représentants de service de la Manuvie qui en ont besoin pour accomplir leurs tâches;
• les personnes que vous avez autorisées; et
• les personnes autorisées par la loi.
Vous pouvez demander à examiner les renseignements personnels contenus dans votre dossier et y faire apporter
des corrections en écrivant à l’adresse suivante : Chef de la protection des renseignements personnels, Manuvie,
P.O. Box 1602, Poste de livraison 500-4-A, Waterloo (Ontario) N2J 4C6. Vous trouverez sur le site manuvie.ca
notre politique de confidentialité et nos principes directeurs en matière de protection des renseignements
personnels.
4 Envoi du formulaire
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Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l'adresse suivante :
Marchés des groupes à affinités, Manuvie
Règlements Maladie
P.O. Box 4214, Station A
Toronto (Ontario) M5W 5M4
Nous sommes à votre service
Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, n’hésitez pas à communiquer avec nous :
Téléphone :
Courriel :
Numéro sans frais : 1 800 268-3763
[email protected]
(Du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h, heure de l’Est)
La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers
AF1324F (05/2015)