Evaluation du comportement de recours aux soins parmi les patients

INT J TUBERC LUNG DIS 5 (7): 619-627
© 2001 IUATLD
Evaluation du comportement de recours aux soins parmi les
patients tuberculeux en Afrique du Sud rurale
P. M. Pronyk,* M. B. Makhubele,* J. R. Hargreaves,* S. M. Tollman,* H. P. Hausler†
* Department of Community Health, University of the Witwatersrand, Medical School, Parktown, Johannesburg;
Directorate HIV/AIDS and STDs, Department of Health, Pretoria, South Africa
†
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : La Province rurale du Nord en Afrique du Sud.
OBJECTIFS : Examiner les divers types de comportement de recherche de la santé parmi les patients
tuberculeux hospitalisés.
SCHEMA : On a rassemblé chez les patients tuberculeux hospitalisés les informations sur les caractéristiques
personnelles, le comportement de recherche de la santé et les retards avant consultation et hospitalisation. On a
analysé les taux pour investiguer les facteurs en relation avec les délais.
RESULTATS : Chez 298 patients, le retard total médian avant l'hospitalisation est de 10 semaines, la
contribution du retard-patient représentant une proportion plus grande que celle du pourvoyeur de service. Les
patients se présentent initialement plus souvent aux hôpitaux publics (41%) ou aux dispensaires (31%) qu'aux
guérisseurs spirituels ou traditionnels (15%) ou aux praticiens généralistes privés (13%). Le retard total s'avère
plus court parmi ceux qui se présentent aux hôpitaux que chez ceux qui consultent dans les dispensaires (ratio de
taux 1,33; IC95% 1,13-1,85), avec une proportion relativement plus faible du retard total attribuable aux
pourvoyeurs de service de santé (18% vs 42%). Les services de santé diagnostiquent le plus rapidement les sujets
qui ont un profil de risques conventionnel typique pour la tuberculose (immigrants, alcooliques, antécédents de
tuberculose) ; chez les femmes, le diagnostic tarde plus longtemps.
CONCLUSION : Il existe un délai considérable entre l'apparition de symptômes et la mise en route du
traitement parmi les patients atteints de tuberculose pulmonaire. Alors qu'un délai substantiel est attribuable à
la consultation tardive du patent, une période importante et évitable d'infectiosité est causée par les déficiences
des services cliniques reconnus en matière de diagnostic de la tuberculose chez des sujets symptomatiques.
MOTS CLE : tuberculose ; Afrique du Sud ; délais ; comportement de recherche de la santé
L'AFRIQUE DU SUD, comme beaucoup de pays
d'Afrique
sub-saharienne,
a
connu
une
recrudescence dramatique de la tuberculose (TB)
au cours de la dernière décennie, accroissement
attribuable en grande partie à la co-infection par le
virus de l'immunodéficience humaine (VIH).1
Aujourd'hui, la prévalence du VIH chez les
femmes enceintes fréquentant les dispensaires
publiques prénatales est de 22,4%.2 et le pays
connaît la plus haute incidence au monde de
nouveaux cas de TB —actuellement 339/100.000
habitants par an.3 Alors que les stratégies actuelles
de lutte insistent sur la détection passive des cas et
sur leur prise en charge grâce à la thérapie
directement observée (DOT), de plus en plus de
faits montrent la progression de l'incidence même
dans les pays qui bénéficient de programmes
DOTS bien développés.4
Les réservoirs à niveau élevé de transmission
TB correspondent aux personnes atteintes d'une
maladie pulmonaire non diagnostiquée. Le
paramètre de contagion suggère que là où la TB est
endémique, chaque cas contagieux sera
responsable de 20 à 28 infections secondaires.5 Les
stratégies visant à réduire le temps séparant le
début des symptômes et la mise en route d'une
chimiothérapie efficace peut avoir un impact sur la
durée de la contagiosité dans la collectivité et dès
lors diminuer le nombre de nouvelles infections.
Toutefois les facteurs contribuant au retard au
traitement peuvent être nombreux et leur
importance relative est susceptible de varier
considérablement entre les populations selon leurs
contextes locaux.
Un travail récent réalisé dans le sous-district
d'Agincourt dans le Nord-Est rural d'Afrique du
Auteur pour correspondance : Dr Paul M Pronyk, Health Systems Development Unit, Department of Community
Health, University of the Witwatersrand, P O Box 2, Acornhoek, South Africa 1360. Tel: (+27) 13 797 0076. Fax:
(+27) 13 797 0082. e-mail: [email protected]
[Traduction de l'article "Assessing health seeking behaviour among tuberculosis patients in rural South Africa" Int
J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (7): 619-627.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Sud a suggéré qu'il existe dans la collectivité un
important fardeau de TB active non diagnostiquée
mais que la plupart des patients se présentent
effectivement aux services de santé à un moment
donné de leur maladie.6 Par conséquent cette étude
a étudié le comportement de recours aux soins
parmi les patients TB hospitalisés dans une
population d'Afrique du Sud rurale où la
séroprévalence du VIH est élevée. Elle a eu
comme objectifs spécifiques : 1) décrire dans une
étude transversale les patients TB hospitalisés ; 2)
mesurer le temps entre le début des symptômes et
l'hospitalisation avec un diagnostic de tuberculose ;
3) examiner les contributions relatives du retard
attribuable au patient et au pourvoyeur ; 4) décrire
les profils de recours aux soins depuis la première
visite jusqu'au diagnostic ; et 5) examiner les
relations entre d'une part les facteurs sociodémographiques et de style de vie, d'autre part le
retard avant la visite et le diagnostic.
MATERIELS ET METHODES
Cette recherche a été revue et approuvée d'un point
de vue éthique par le Comité pour la Recherche
Médicale sur les Sujets Humains de l'Université de
Witwatersrand (Afrique du Sud).
Cadre et population
L'étude s'est déroulée dans la Région
Bushbuckridge de la Province du Nord en Afrique
du Sud, une zone rurale dont la population est
estimée à 500.000 habitants. La région manque
d'infrastructures. Il n'existe que peu de routes
bitumées. L'eau de consommation provient des
rivières ou de puits communaux avec des déficits
importants à la saison sèche. L'électricité a été
progressivement installée dans les villes, bien que
la plupart des villages et des foyers ne bénéficient
pas de courant électrique. Sur base d'un échantillon
portant sur la population d'un sous-district
régional, environ 38% des hommes adultes et 14%
des femmes adultes sont des travailleurs migrants,
vivant loin de chez eux pendant 6 mois de l'année
ou davantage.7 Une proportion substantielle de la
population se compose de réfugiés du Mozambique
chroniquement déplacés qui bénéficient extrêmement peu des subsides du gouvernement et d'un
travail officiel.
Services de santé
La région de Bushbuckridge est desservie par trois
hôpitaux, 32 dispensaires et deux centres de santé.
Ces institutions peuvent être considérées comme
les services de santé agréés dans la région, quoique
des guérisseurs spirituels ou traditionnels
inter viennent parallèlement de façon importante
dans la collectivité. Cette étude a été conduite dans
les hôpitaux qui sont le siège des services de TB.
Tous les patients TB sont hospitalisés et
enregistrés au moment du diagnostic. Depuis 1966,
une nouvelle politique nationale assure la gratuité
des services de soins de santé primaires
disponibles à travers le pays. Alors qu'il existe des
honoraires peu élevés pour l'admission à l'hôpital,
il n'y a pas de frais pendant toute la durée du
traitement de la TB. Dans la région, l'introduction
de praticiens généralistes (PG) privés exigeant des
honoraires pour le service rendu a progressé
lentement. Dès lors, il est extrêmement rare qu'un
patient ne soit pas enregistré et soit traité en dehors
du système de santé gouvernemental.
Taux de VIH et de TB
Dans la région, l'incidence annuelle de la TB,
basée sur une enquête récente, situe les cas
identifiés passivement dans la population à
212/100.000.6 Les estimations de la prévalence
locale du VIH proviennent des données nationales
de surveillance prénatale. En 1998, la séroprévalence du VIH était de 19,1% dans la région
de Bushbuckridge (intervalle de confiance [IC]
95% 10,7-27,5).8 Toutefois, l'épidémie qui n'a pas
encore atteint son acmé dans la province est dans
la phase de progression exponentielle. Dès lors,
malgré des chiffres élevés de prévalence, celle-ci
peut bien correspondre à des infections récentes.9
Des estimations nationales suggèrent qu'environ
48% des patients TB hospitalisés sont co-infectés
par le virus VIH.10
Identification et interview des patients
En scrutant régulièrement les registres TB dans les
trois hôpitaux de la région, nous avons identifié les
patients hospitalisés pour une tuberculose
pulmonaire diagnostiquée entre la mi-août et la midécembre 1999. Un consentement informé a été
obtenu chez tous les patients avant l'interview. Les
patients âgés de 10 ans ou moins ont été exclus. Il
y a eu neuf refus et plusieurs patients n'ont pas pu
être interviewés pour d'autres raisons. On a inclus
dans l'étude à la fois les nouveaux patients et ceux
en retraitement, ainsi que ceux atteints d'une forme
à bacilloscopie négative afin de pouvoir évaluer
l'impact potentiel de ces facteurs sur le moment de
la visite et le retard au traitement.
On a expérimenté sur une grande échelle un
questionnaire semi-structuré auprès de patients qui
n'ont pas été inclus dans l'étude finale; on a
incorporé des modifications dans la version finale.
L'interview a été assurée par un anthropologue
Comportement de recours aux soins en Afrique du Sud rurale
3
DELAI TOTAL JUSQU'A L'HOSPITALISATION
Patient se présentant
à l'hôpital, au
dispensaire ou chez
un PG
Retard
pourvoyeur
Retard patient
Patient se présentant
à un guérisseur
spirituel /traditionnel
Retard
patient
Début de la
maladie
Retard
guérisseur
traditionnel
Visite chez un
guérisseur
spiritual /
traditionnel
Retard
pourvoyeur
Visite chez un
pourvoyeur de
santé agrée
Hospitalisation
avec un
diagnostic de TB
Retard
Définition
Déterminants probables
Patient
Délai avant la recherche du traitement après
le développement des symptômes
Pourvoyeur
de service
Délai avant l'hospitalisation après recours au
traitement chez un pourvoyeur de santé
agréé (dispensaire, hôpital, PG)
Guérisseur
traditionnel
Délai lié à la durée du traitement chez un
guérisseur traditionnel
SURTOUT PERSONNEL
Perception que les symptômes sont suffisants pour mériter
l'attention.
Types de recours aux soins.
Disponibilité et accessibilité des services dans la région
SURTOUT LE SERVICE DE SANTE
Durée avant de considérer la tuberculose comme un
diagnostic possible.
Examens microscopiques ( mise en route, diagnostic,
résultats).
Instauration d'un traitement approprié.
SURTOUT GUERISSEUR SPIRITUEL /TRADITIONNEL
Type de traitement prescrit par les guérisseurs.
Relations entre de tels guérisseurs et les pourvoyeurs de
santé agréés.
Figure
Sources du retard-hospitalisation chez les patients tuberculeux en Afrique du Sud rurale
médical et un assistant de recherche dans la langue
maternelle des patients (Shangaan, Swati ou
Segulana) ; il a pris environ une heure par patient.
Les répondeurs avaient l'opportunité d'exposer
leurs réponses d'une manière ouverte, pendant que
les réponses étaient encodées par l'interviewer.
On a d'abord demandé aux répondeurs d'estimer
le nombre de semaines séparant l'apparition de la
toux et leur admission à l'hôpital avec le diagnostic
présent de TB (« temps total jusqu'à l'hospitaliTableau 1
sation »). Au cours de l'interview, on a exploré les
détails des circonstances encadrant le temps total.
Plus tard, les temps totaux ont été classés en
fractions indépendantes, chacune d'entre elles
pouvant être influencée par différents facteurs
(Figure).11 Alors que l'on a admis la possibilité
d'inexactitudes dans les estimations du délai, la
technique de l'interview a permis une exploration
soigneuse des résultats, ce qui devrait minimiser
les erreurs des déclarations.
Définition des taux
Taux
d
Délai total jusqu'à l'hospitalisation
Nombre d'hospitalisations
Retard-patient
Retard-pourvoyeur de service
W
Total de semaines/personne continuant à tousser
dans la collectivité
Nombre de visites chez un Total de semaines/personne toussant avant la
pourvoyeur de santé
première visite chez un pourvoyeur de santé
agréé
Nombre d'hospitalisations Total de semaines/personne entre la première visite
à un pourvoyeur de santé et l'admission à
l'hôpital avec un diagnostic de tuberculose
d = nombre d'événements survenus (tels que hospitalisations ou visites chez un pourvoyeur de service); W = le
nombre total de semaines/personne.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Caractéristiques socio-démographiques et
caractéristiques lors de la visite à l'hôpital de 301 patients
tuberculeux
Caractéristiques démographiques des patients
Age (années), moyenne (DS)
Sexe
Masculin
Féminin
Education
Aucune
1-6 ans
> 6 ans
Nationalité
Africain du Sud
Mozambiquais et autre
Site de la première visite avec les symptômes
actuels
Dispensaire
PG
Hôpital
Guérisseur traditionnel
Pharmacien
Délai avant l'hospitalisation
Durée totale jusqu'à l'hospitalisation,
médiane
Taux d'hospitalisation/100
semaines/personne toussant dans la
collectivité
Retard-patient, médiane
Taux des visites aux pourvoyeurs de
santé/100 semaines/personne toussant
dans la collectivité
Retard-pourvoyeur de service, médiane
Taux d'hospitalisation/100
semaines/personne en quête active d'un
diagnostic
40.4 (15.5)
177 (59%)
121 (41%)
115 (39%)
108 (36%)
75 (25%)
271 (92%)
25 (8%)
diagrammes de Aalen, nous n'avons pas trouvé
d'écarts significatifs vis à vis de l'hypothèse des
risques proportionnels. Quand le délai n'était pas
indiqué, il a été estimé à 0,1 semaine en vue de la
modélisation des régressions. Nous présentons les
ratios de risques et les intervalles de confiance à
95%. Dans cette analyse, un ratio de risque
supérieur à l'unité en association avec un facteur
suggère que celui-ci va de pair avec une
augmentation du taux de consultation ou de
détection des cas par les services de santé par
comparaison au groupe contrôle.
RESULTATS
92 (31%)
38 (13%)
121 (41%)
46 (15%)
1 (0,3%)
10 semaines
4.6
4 semaines
7.2
1 semaine
15.6
Traitement des données et analyse statistique
Les données, incluant à la fois les questions codées
et les réponses sous forme de texte, ont été
introduites dans Microsoft Access et l'analyse a été
conduite au moyen de la version 9.0 SPSS (SPSS
Inc, Chicago IL). On a calculé les proportions et
utilisé les tests non-paramétriques pour la
comparaison quand c'était approprié.
Les données concernant le délai en semaines
sont présentées sous forme de médianes. Les délais
sont également présentés sous forme de taux
d'incidence
de
la
consultation
et
de
l'hospitalisation. Le taux d'incidence est la mesure
la plus appropriée pour décrire les événements qui
sont survenus au fil du temps et il est calculé
comme suit : Taux = d/W où d est le nombre
d'événements survenus (tels que hospitalisations ou
consultations chez les pourvoyeurs de service) et
W est le nombre total de semaines/personne.
Les calculs du taux spécifique utilisés dans
cette étude sont présentés au Tableau 1. Les ratios
de taux et les IC à 95% ont été calculés dans des
analyses brutes. On a utilisé l'analyse des risques
proportionnels de Cox pour étudier les facteurs
pouvant être prédictifs du retard-patient et du
retard-pourvoyeur de service. Par l'examen des
Au cours de la période d'étude, on a interviewé 315
patients avec un diagnostic de tuberculose. Plus
tard, on a exclu cinq patients atteints d'une maladie
non-pulmonaire et quatre dont la durée totale avant
l'hospitalisation n'était pas connue. Huit autres
patients ont été exclus : ils avaient été détectés ou
influencés par un programme unique de dépistage
actif « en balayage » qui œuvrait dans une petite
partie de la zone d'étude. L'analyse finale s'est
concentrée sur les 298 patients restants (Tableau
2). La plupart des patients (72%) se sont d'abord
présentés pour une évaluation dans les dispensaires
de santé ou les hôpitaux, mais une proportion
importante (15,4%) d'entre eux ont essayé d'abord
d'obtenir un traitement chez un guérisseur
traditionnel ou spirituel tel que l'Eglise Chrétienne
Sioniste ou un chez un sangoma local (guérisseur
traditionnel). La bacilloscopie était positive chez
75% des patients dont les résultats étaient
disponibles.
Les périodes de retard ont été distribuées de
façon logarithmique. Le temps total médian jusqu'à
l'hospitalisation était de 10 semaines (extrêmes 0550) avec un taux d'hospitalisation de 4,6/100
semaines/personne de toux au sein de la
collectivité. Dans 14 cas, le temps total a dépassé 1
an. La médiane du retard-patient était de 4
semaines (extrêmes 0-466) avec un taux de visites
dans les institutions de santé de 7,2/100 semaines
/personne de toux au sein de la collectivité. La
médiane du retard-pourvoyeur de service pour tous
les patients était d'une semaine (extrêmes 0-208)
avec un taux d'hospitalisations de 15,6/100
semaines/personne de recherche active d'un
diagnostic en présence d'une toux chronique. La
médiane du retard-pourvoyeur de service était de 2
semaines parmi ceux qui avaient consulté d'abord
un pourvoyeur de soins agréé.
Site de la première visite avec symptômes
Le temps total jusqu'à l'hospitalisation a été plus
Comportement de recours aux soins en Afrique du Sud rurale
Tableau 3
rurale
Que se passe-t-il lors de la visite des patients tuberculeux à un pourvoyeur de soins de santé en Afrique du Sud
Site de la première visite avec une toux
conduisant au diagnostic
Dispensaire/
Guérisseur
PG
Hôpital
traditionnel
(n = 130)
(n = 121)
(n = 46)
81 (66,9%) 1 (2,2%)
30 (23,1%)
26 (21,5%) 45 (97,8%)
94 (72,3%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
5 (3,8%)
14 (11,6%) 0 (0,0%)
1 (0,8%)
Résultat de la première visite avec symptômes
Référé/ admis à l'hôpital
Avis/médicament (non anti-TB)
Recueil d'un échantillon d'expectoration pour examen
Autre
24 (60,0%)
37 (38,1%)
Si le patient n'a pas été référé/admis lors de la première visite recherche d'autres
8 (20,0%)
sources de soins après la première visite
31 (32,0%)
Aucune
7 (17,5%)
18 (18,6%)
Dispensaire/PG
1 (2,5%)
11 (11,3%)
S'adresse de lui-même à l'hôpital
Guérisseur traditionnel
Autre
Qui finalement influence la décision d'aller à l'hôpital ?
29 (23,4%)
34 (30,4%)
Personne
61 (49,2%)
70 (62,5%)
Famille
3 (2,4%)
2 (1,8%)
Employeur
31 (25,0%)
6 (5,4%)
Autre
Délai total médian jusqu'à l'hospitalisation (semaines)
12
8
Taux d'hospitalisations/100 semaines/personne toussant dans la collectivité
3,8
5,5
5
4
Retard-patient médian avant quête du traitement (semaines)
5,9
8,7
Taux de visites à des pourvoyeurs/100 semaines/personne toussant dans la
collectivité
Retard-service médian jusqu'à l'hospitalisation (semaines)
3
0
Taux d'hospitalisations/100 semaines/personne en quête active d'un diagnostic
13,1
14,8
* incorpore seulement le délai après la quête de traitement chez un pourvoyeur de santé agréé (voir texte)
PG = praticien généraliste
0 (0,0%)
11 (25,0%)
31 (70,5%)
2 (4,5%)
6 (13,0%)
23 (50,0%)
3 (6,5%)
14 (40,5%)
12,5
5,2
6
10,6
0*
-
Tableau 4 Relations entre d'une part les facteurs socio-démographiques, ceux de style de vie et de recours aux soins et d'autre
part le retard-patient et le retard-pourvoyeur de service
Facteur
Socio-démographique
Femme
> 40 ans
Non Sud Africain
Education
Aucune (ref)
1-6 ans
6 ans
Nombre de personnes au foyer
1-4 (ref)
5-8
9+
n
Retard-patient
(n = 290)
Ratio de risque†
(IC 95%)
Délai-pourvoyeur de service*
(n = 247)
Ratio de risque†
n
(IC 95%)
113
123
24
1,00 (0,78-1,26)
0,93 (0,73-1,19)
1,24 (0,81-1,90)
105
108
17
0,64 (0,49-0,83) ‡
1,05 (0,81-1,36)
0,87 (0,53-1,43)
111
104
75
—
1,04 (0,80-1,37)
1,17 (0,87-1,57)
93
89
65
—
0,89 (0,66-1,19)
0,93 (0,68-1,29)
88
135
67
—
1,31 (1,00-1,73) ‡
1,50 (1,09-2,08) ‡
114
58
—
1,02 (0,77-1,38)
0,76 (0,54-1,08)
97
115
121
1,00 (0,79-1,29)
1,09 (0,86-1,32)
0,94 (0,75-1,19)
77
93
101
1,31 (1,00-1,73) ‡
0,82 (0,63-1,07) ‡
1,56 (1,19-2,05) ‡
71
1,04 (0,79-1,38)
68
1,27 (0,95-1,69)
71
115
104
—
0,82 (0,61-1,11)
0,81 (0,60-1,12)
66
99
82
—
0,85 (0,62-1,17)
0,70 (0,50-0,99) ‡
Attribution de la TB à un ensorcellement
42
0,87 (0,62-1,23)
25
Bacilloscopie positive§
132
1,11 (0,79-1,58)
105
* Parmi les individus se présentant d'emblée chez un pourvoyeur de santé agréé.
†
Ajusté pour le site de la première visite
‡
P < 0,05
§
n = 176 pour les estimations du retard-patient ; n = 143 pour le retard-pourvoyeur de service
IC = intervalle de confiance
0,52 (0,33-0,82)‡
0,85 (0,57-1,27)
Style de vie
A déjà bu de l'alcool
Travail actuellement
A été un travailleur migrant
Recours aux soins
A eu TB antérieurement
Distance jusqu'à la clinique (km)
1 (ref)
1,1-4,9
5
5
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
court parmi les patients symptomatiques qui se
sont présentés d'abord dans les hôpitaux que parmi
ceux qui ont consulté dans des dispensaires ou
chez des PG (ratio de risque non ajusté [RR] 1,33,
IC95% 1,13-1,85). Le retard-patient a été lui aussi
plus court chez les patients symptomatiques qui se
sont présentés dans les hôpitaux que chez ceux qui
ont consulté dans les dispensaires ou chez des PG
(RR 1,49, IC95% 1,16-1,89) (Tableau 3). La
comparaison des médianes suggère également que
le délai total le plus court est chez ceux qui se sont
présentés d'abord à l'hôpital (P = 0,024, test de
Kruskal Wallis). Le retard-pourvoyeur de service
lui-même n'a pas varié en fonction du site de la
première visite. Toutefois, la fraction du délai total
attribuable aux pourvoyeurs de service a été
significativement plus importante pour ceux qui
ont consulté d'abord dans des dispensaires ou chez
des PG (fraction moyenne 42%) par comparaison
avec ceux qui se sont présentés d'abord à l'hôpital
(fraction moyenne 18%, P<0,05).
Parmi ceux qui ont d'abord cherché à être traités
par un guérisseur spirituel ou traditionnel, on note
un retard médian additionnel de 3 semaines avant
de consulter un pourvoyeur de santé agréé (retardguérisseur traditionnel). Par conséquent, dans ces
cas, la partie principale du délai total était
attribuable au patient (fraction moyenne 61% ou au
temps passé chez guérisseur traditionnel (fraction
moyenne 38%).
Lors de la première visite à l'hôpital, 67% des
patients ont été admis avec un diagnostic de
tuberculose. Toutefois, les dispensaires (72%) et
les guérisseurs traditionnels/spirituels (98%) ont
été plus susceptibles de donner un avis ou un
médicament inapproprié pour la tuberculose
comme première réponse aux patients consultant
pour ces symptômes. Lors de la première visite, les
dispensaires n'ont que rarement recueilli des
échantillons d'expectorations pour chercher la
tuberculose et les guérisseurs traditionnels ne l'ont
jamais fait.
Parmi ceux qui se sont présentés dans les
hôpitaux, 84% n'avaient pas consulté ailleurs pour
traitement de leur affection. A l'inverse, tous ceux
qui ont consulté les guérisseurs traditionnels sont
allés d'eux-mêmes à un dispensaire ou directement
à l'hôpital avant leur admission. Parmi les sujets
symptomatiques dont les dispensaires ont été le
premier point de contact, 23% seulement ont été
référés à l'hôpital lors de la première visite. Parmi
ceux qui n'ont pas été référés à l'hôpital par les
dispensaires/PG lors de la première visite, 17
(13%) l'ont été plus tard par ces services. Alors que
25% des patients se sont adressés de leur propre
initiative à l'hôpital, les membres de la famille sont
apparus comme une source importante d'influence
dans le recours au traitement, quel que soit le site
final de ce recours.
Facteurs associés au retard-patient et au
retard-pourvoyeur de service
Le Tableau 4 présente les ratios de risque (selon la
régression de Cox) du retard-patient et du retardpourvoyeur de service pour un certain nombre de
facteurs socio-démographiques, de style de vie et
de recours aux soins. Les ratios de risque sont
ajustés en fonction du site de la première visite.
De tous les facteurs testés, seule la dimension
de la famille a été associée à une augmentation du
taux de recherche d'assistance en raison des
symptômes (ratio de risque du retard-patient pour
ceux dont la famille comporte au moins neuf
membres par comparaison à ceux dont la famille
comprend de un à quatre membres, ajusté pour le
site de la première visite : 1,50 ; IC 95% 1,092,08). L'augmentation de la distance jusqu'à une
institution de santé locale a tendance à être
associée au retard-patient, mais sans atteindre la
signification statistique.
Les facteurs associés à un retard du diagnostic
n'ont été évalués que parmi ceux qui se sont
présentés d'abord à un pourvoyeur de santé agréé
(Tableau 4). Le taux de diagnostic lors de ces
visites a été plus bas chez les femmes, parmi ceux
qui habitaient plus loin d'un dispensaire et parmi
ceux qui croyaient la TB causée par un
ensorcellement. On a relevé un taux plus important
de diagnostic parmi les individus qui ont admis
avoir été à un certain moment consommateurs
d'alcool
ou
travailleurs
migrants.
Une
hospitalisation antérieure pour TB est associée à un
taux plus élevé de diagnostic pour le nouvel
épisode. On n'a pas pu établir de relation entre les
résultats de la bacilloscopie des frottis et les
retards-patient ou –pourvoyeur de service.
On a eu recours aux analyses multivariées pour
étudier l'effet des facteurs confondants potentiels
sur les relations observées. Ces analyses ont
suggéré peu d'effets confondants entre les facteurs
individuels et n'ont fortement modifié les ratios de
risque présentés ni pour le retard-patient, ni pour le
retard-pourvoyeur de service.
DISCUSSION
Le diagnostic tardif de tuberculose pulmonaire est
souvent associé à un mauvais pronostic dû à la
présence d'une maladie étendue et d'un mauvais
état clinique. De plus, ce qui est très important
dans une perspective de santé publique, un retard
au traitement pour une tuberculose active peut être
Comportement de recours aux soins en Afrique du Sud rurale
associé à un plus grand nombre de cas
secondaires.12 Cette étude confirme que dans un
contexte rural en Afrique du Sud, le délai entre le
début de la maladie et la mise en route du
traitement est considérable parmi les patients
tuberculeux. Alors qu'une proportion substantielle
du retard au diagnostic a été attribuable à la
consultation tardive par le patient, les déficiences
des services cliniques agréés en matière de
diagnostic de la tuberculose chez les sujets
symptomatiques ont été responsables d'une durée
importante et évitable de contagiosité dans la
collectivité.
Cette analyse se concentre sur la comparaison
des taux de recherche du traitement et de
diagnostic parmi les patients tuberculeux ; elle fait
ressortir la distribution statistique des événements
survenant au fil du temps et met en lumière la
durée totale de la contagiosité dans la collectivité.
Des approches qui tiennent compte de ces éléments
peuvent conduire à une image plus appropriée des
retards que la comparaison des médianes. On a eu
recours à la technique de régression de Cox pour
l'étude de l'effet de multiples facteurs sur la
prédiction des retards. Comme noté dans ce travail,
ce type d'analyse repose fortement sur la
supposition que la différence dans le ratio de taux
associé à un facteur ne varie pas au fil du temps
(« la supposition des risques proportionnels »).
Ces données comportent encore certaines
limitations. Les souvenirs du patient concernant le
début des symptômes peuvent être inexacts, malgré
l'approche d'interview semi-structurée et malgré
une investigation qualitative répétée pour la
validation des réponses. Il n'a pas été possible non
plus de séparer dans tous les cas le retard-patient
du retard-pourvoyeur de service, ce qui s'est
produit plus fréquemment parmi ceux qui ont
commencé par consulter les guérisseurs
traditionnels. En outre, cette étude basée sur les
hôpitaux ne peut pas fournir d'information sur les
individus qui n'ont jamais été traités à l'hôpital ou
qui ont pu décéder dans la collectivité sans avoir
bénéficié d'un traitement. Toutefois, un travail
récent dans la zone de l'étude suggère que ceci
pourrait être relativement rare.6
Cette étude montre que dans cette région
d'Afrique du Sud rurale, le système public de santé
est l'option de soins la plus souvent adoptée en
premier lieu par les patients tuberculeux, avec près
de trois quarts des individus qui s'adressent d'abord
à un dispensaire ou à un hôpital. Dans la région, le
recours à des praticiens privés reste relativement
peu important comme point de premier contact
(13%), bien que sa progression devrait être
surveillée. Dans les cas de suspicion d'une TB,
l'envoi à l'hôpital par ces pourvoyeurs privés a été
7
la règle. Ceci contraste avec des pays comme l'Inde
ou le Vietnam où l'intervention du secteur privé en
matière de diagnostic et de prise en charge des
patients TB est plus importante et joue
nécessairement un rôle plus significatif dans la
structuration des programmes de santé publique.
13,14
La préférence accordée aux pourvoyeurs
médicaux conventionnels est également en accord
avec un travail qualitatif antérieur en provenance
d'Afrique du Sud, suggèrant que la majorité de la
population croit que la TB est contagieuse et
guérissable grâce à un traitement médical.15,16
Le recours aux guérisseurs traditionnels comme
source préférentielle de soins pour les patients TB
n'a représenté que 15%, bien moins que ce qui
avait été prévu. Ceci peut être dû à la répugnance
des patients à exprimer librement cette préférence
dans un milieu médical, malgré les efforts des
interviewers pour explorer de manière ouverte cet
aspect de leur comportement. Un travail antérieur
en Afrique du Sud, conduit avant l'instauration de
la gratuité des services de santé primaires, avait
évoqué une préférence plus forte pour les
guérisseurs traditionnels.17 Nos observations
contrastent aussi avec un travail récent en
provenance de Tanzanie où environ 40% des
patients symptomatiques ont eu recours aux
guérisseurs traditionnels comme point de premier
contact.18 Il faut noter toutefois que dans
l'ensemble, environ un quart des patients TB ont
consulté des guérisseurs traditionnels à un moment
donné au cours de leur maladie. Au moins la
moitié de ces consultations supplémentaires ont eu
lieu après que les patients aient été vus dans des
dispensaires et n'aient pas été correctement
examinés ou référés. Dès lors, il faut continuer à
soutenir les appels au renforcement de l'interaction
entre guérisseurs traditionnels et le service public
de santé.19
Dans notre étude, la durée globale médiane
avant le diagnostic a été de 10 semaines. Ce chiffre
est similaire à ceux relevés dans des régions
comme le Malawi ou le Népal, où l'on a signalé
des délais totaux médians de 8 à 12 semaines.20,21
Récemment en Tanzanie, on a relevé des délais
moyens allant jusqu'à 26 semaines ; il faut
cependant prendre des précautions quand on
compare des valeurs moyennes avec des médianes
en raison de l'impact disproportionné des valeurs
extrêmes.18
Dans notre contexte, le retard-patient a
contribué de façon plus importante que le retardpourvoyeur à la durée totale avant le diagnostic.
Un travail précédent avait suggéré que les profils
cohérents des retards-patient et des retardspourvoyeur de soins sont difficiles à mettre en
évidence. Dans des situations aussi différentes que
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
celles de New York et de Tanzanie, on a relevé que
l'essentiel du délai était attribuable au patient,18,22
alors que des recherches conduites au Botswana,
au Kenya, en Malaisie, au Ghana et un travail précédent en provenance d'Afrique du Sud assignent
la majorité du retard aux pourvoyeurs de service.2327
Dans chaque situation, il semble que le contexte
spécifique dans lequel survient le retard évitable
dictera finalement le caractère approprié des
stratégies potentielles d'intervention. Il faut
remarquer que les freins financiers ne sont pas une
barrière d'accès aux soins de santé primaires en
Afrique du Sud, ce qui rend les retards-patient
encore plus impressionnants.
Le point de premier contact du patient, soit dans
un service de santé, soit chez des guérisseurs
traditionnels s'est révélé exercer une influence
significative sur la durée totale précédant
l'instauration de la chimiothérapie antituberculeuse. Le taux d'hospitalisation a été le plus rapide
parmi ceux qui s'étaient présentés d'abord dans un
hôpital, avec moins d'un quart du retard total
attribuable aux pourvoyeurs de service. Cette
proportion du retard-pourvoyeur a plus que doublé
pour ceux qui s'étaient présentés d'abord dans un
dispensaire ou chez un praticien privé. L'absence
de données sur la sévérité des symptômes lors de la
première visite peut constituer un facteur important
qui permet de comprendre correctement ce résultat
puisque les patients présentant les symptômes les
plus sévères peuvent avoir été les plus susceptibles
de se présenter à l'hôpital. Les patients ont consulté
relativement vite les guérisseurs traditionnels ou
spirituels, probablement en raison de leur
accessibilité aisée dans la collectivité. Toutefois, à
ce point de contact, un traitement inapproprié a
souvent été responsable de l'allongement du retard
total précédant l'instauration d'une thérapie
appropriée.
Dans notre contexte, nous n'avons pu mettre
que peu de variables démographiques ou de
caractéristiques individuelles en corrélation avec le
retard. Les sujets qui proviennent de familles plus
nombreuses ont des retards-patient significativement plus courts, un facteur pouvant être en
relation avec l'influence importante des membres
de la famille dans la motivation d'un comportement
de recours aux soins. En terme de facteurs en
relation avec le retard attribuable au pourvoyeur,
les patients qui coïncidaient avec le profil classique
de suspicion de TB ont eu tendance à être
identifiés plus rapidement par le service de santé.
Ceux qui avaient des antécédents de travail
migrant, de consommation d'alcool ou de TB
active ont tous été pris en charge plus rapidement
de façon appropriée. Il faut noter que la positivité
de l'expectoration n'est pas intervenue dans la
précocité du diagnostic.
Chez les femmes qui ont consulté le service de
santé avec des symptômes de TB, le diagnostic a
été significativement moins rapide que chez les
hommes. Cette observation a été signalée dans des
travaux antérieurs en provenance du Ghana, du
Népal et du Vietnam.20,26,28 Une autre recherche a
démontré que les femmes présentant des symptômes suggestifs de tuberculose sont moins
susceptibles de consulter les institutions de
santé29,30 et que la récolte de cas de tuberculose
parmi les cas suspects était-elle aussi réduite.31 La
situation socio-économique et culturelle des
femmes peut influencer leurs possibilités et leurs
contraintes pour résoudre les problèmes de santé.32
Alors qu'il faudra explorer plus avant les raisons
des différences dans la détection précoce et le
traitement de la tuberculose, il est clair qu'il existe
des barrières spécifiques au genre qui compromettent les systèmes efficaces de soin et de soutien.33
Les données actuelles suggèrent qu'un secteur
d'importance vitale pour la réduction des retards au
diagnostic parmi les sujets suspects de TB est
l'amélioration de l'examen et du transfert des
patients se présentant avec des symptômes de TB
au niveau des soins de santé primaires. Alors que
selon cette étude près de la moitié des patients ont
eu recours aux dispensaires ou aux PG comme
premier point de contact, seulement un quart
d'entre eux ont été pris en charge d'une manière
correcte dès leur première visite. Après des visites
supplémentaires, seulement 13% de plus ont été
référés à l'hôpital. Donc, dans environ deux tiers
des cas, les patients TB qui avaient consulté dans
des dispensaires ou chez des PG se sont présentés à
l'hôpital soit après en avoir pris la décision euxmêmes, soit sur l'insistance de membres de la
famille, d'amis ou d'employeurs.
Le contexte justifiant cette observation est
complexe; bien qu'il peut comporter un manque
d'éducation continue et de prise en charge des
infirmières cliniques en matière de reconnaissance
précoce de la TB symptomatique ou de l'impossibilité d'investiguer correctement les cas suspects
de TB en raison de problèmes, tels le recueil des
échantillons, leur transport ou la communication
des résultats. Dans cette région, la plupart des
dispensaires et des centres de santé fonctionnent
sans l'aide des médecins et on a signalé des
problèmes de démotivation du staff. Enfin, le
système DOTS basé sur la collectivité, quoique
solide dans la région, est basé surtout sur l'hôpital
avec peu de transfert de responsabilité vers les
dispensaires pour les soins et la prise en charge des
patients après leur sortie, ce qui est susceptible de
limiter potentiellement le degré d'implication du
staff clinique dans le système TB.
Comportement de recours aux soins en Afrique du Sud rurale
En résumé, une approche globale de la
diminution de l'incidence de la tuberculose en
Afrique du Sud rurale doit aborder les problèmes à
de multiples niveaux : tenir compte de la
vulnérabilité à l'égard de la primo-infection,
réduire le délai entre le début des symptômes et
l'instauration du traitement et créer un environnement propice à l'achèvement du traitement. Cette
étude portant sur le retard au traitement présente de
fortes ressemblances avec une recherche préalable
concernant le suivi des cas et le résultat final du
traitement. Toutes deux affirment qu'il faut
regarder plus loin que les qualités et caractéristiques individuelles comme prédicteurs de
défaillance et de retard,34,35 car de telles variables
ne sont pas facilement modifiables. C'est plutôt
dans la façon dont le système de soins et de soutien
est structuré (en particulier au niveau des soins de
santé primaires) pour répondre aux besoins des
patients TB pendant l'ensemble de leur maladie,
qu'on peut trouver les meilleures occasions de
réduire le retard et améliorer la compliance.
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Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier les Départements National et
Provinciaux de Santé (Province du Nord de l'Afrique du Sud),
le Département de la Santé de la Région de Bushbuckridge et
les services TB des Hôpitaux de Tintswalo, Mapulaneng et
Matikwana de leur aide pour ce travail. Le Dr M Garenne
(CEPED, France) a également fourni une contribution
technique importante. Cette recherche a été soutenue
financièrement par le Département pour le Développement
International (G-B) et l'Organisation Mondiale de la Santé.
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