Cystites

2011-07-26
Cystites
Par M-H Desrosiers, modifié par
Genevieve Baril (mai 2009)
Et Kimberly Ridgeway (RII)
Juin 2011
Plan présentation
Pathophysiologie de base
Épidémiologie
Microbiologie
Confirmer le diagnostic
Pathophysiologie de base
• Fièvre
• Dlr flanc/Punch rénal +
• No/vo
Chart audit: Quelle est la pratique à l’UMF?
Et la culture dans tout ça?
Relations sexuelles = RR 3
Traitement
Cystite récurrente
La cystite chez l’enfant en externe
• Dysurie
• Dlr pubienne
• Pollakiurie
• Hématurie
• Urgence
Flore bactérienne fécale
Facteurs de risque I/U non-compliquée
Cystite non compliquée
DÉFINITION
Toute infection urinaire basse chez une femme non
enceinte en santé
Relations sexuelles: RR3
Diaphragme, spermicide
Nouveau partenaire sexuel ds dernière année
Première I/U avant l’âge de 15 ans
Histoire d’I/U récidivantes
Histoire familiale (mère) d’I/U
Incontinence urinaire
Cystocele
Résidu post-mictionnel
1
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Cystite compliquée
Homme
Porteur sonde : prudence
Diabétique
Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating
uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in
elderly women. Cochrane Database Syst rev. 2008
(a/u + après 2 jrs de sonde….donc tx
AINS devrait être tenté en premier. )
Grossesse
Personne âgée >65 ans**
Acquis à l’hôpital
Anomalie anatomique
ou fonctionnelle:
Fièvre
-Reins polykystiques
Immunosuppression
-Néphrolithiases
Infections urinaires à
l’enfance
-Vessie neurogène
15 études, 1644 femmes (âge minimal
variant entre 50-65 ans) avec cystites non
compliquées
3 types de traitements étudiés:
Symptômes plus de 7 jours
-Chx-instrumentation U
récente
-Greffe rénale
Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating
uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections
in elderly women. Cochrane Database Syst rev. 2008
< 2 sem post tx:
Davantage de cystites persistantes avec tx à dose
unique vs tx court (RR 2.01, 95% CI 1.05-3.84)
vs tx long (RR 1.93, CI 1.01-3.70)
Pas de différence sur le suivi à long terme ou les
« outcomes » cliniques (échec de tx, confusion/chutes,
PNA/urosepsis, mortalité)
Pas de différence entre le tx court et le tx long.
Les patientes ont préféré le tx à dose unique au tx long
(RR 0.73, 95% CI 0.60 to 0.88)
Épidémiologie
60% des femmes durant leur vie
0.5 épisode par femme / par an active
sexuellement
0.01 épisode par femme/an post-ménopause
Dose unique d’antibiothérapie
Traitement court (3-6 jrs)
Traitement long (7-14 jrs)
Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating
uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections
in elderly women. Cochrane Database Syst rev. 2008
CONCLUSION
Un traitement court (3-6 jours) pourrait être
suffisant pour les cystites non compliquées
chez les femmes âgées, mais d’autres
études plus spécifiques à chaque antibiotique
seraient nécessaires.
Microbiologie
Bactéries impliquées?
2
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Microbiologie
85 % = Escherichia coli
15%
Confirmer le diagnostic
Staphylococcus saprophyticus
Proteus mirabilis
Klebsiella species
Enterococci
Autres
Comment?
Lorsque culture (–)
Ne pas oublier chlamydia
Confirmer le diagnostic
1) Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, van de Laar FA, Fahey T.Predicting acute
uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the
diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78.
Environ 65% des patientes qui se présentent avec des
sx urinaires sont atteintes d’une cystite.
Les sx les plus sensibles sont:
Fréquence 88%, LR 1.1
Dysurie 78%, LR 1.3
Le signe le plus spécifique:
Hématurie (85%), LR 1.7
Confirmer le diagnostic
DIPSTICK (+)
Nitrites (+) en présence de sx: LR 4.42
Probabilité post-test la plus haute en présence de:
Hématurie + nitrites (+): 90-93%
Dysurie + nitrites (+): 82-91.5%
Fréquence + nitrites (+): 80-90%
DIPSTICK (-)
pour nitrites et leuco: LR 0.53
Probabilité post test varie selon sx urinaire 3168%
Revue systématique; 16 articles, 3711 patients
Évalue la valeur diagnostique des dx urinaires seuls et combinés avec le résultats de dipstick
Confirmer le diagnostic
CONCLUSION
Les signes et sx urinaires seuls augmentent
de façon modeste le « post-test probability »
mais deviennent plus utiles lorsque
combinés à un dipstick (+) nitrites.
En présence d’un diptick (-), la probabilité
d’une cystite diminue à environ 30-50%.
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Chart audit
Confirmer le diagnostic et approche au tx
2) Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C,
Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee Dipsticks and diagnostic algorithms in
urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic
analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess. 2009
Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. Review.
RCT 309 femmes avec suspicion de cystite
Randomisées dans 5 groupes d’approche thérapeutique différente: 1) ATB empirique, 2) ATB
empirique avec délai 48 hrs, 3) ATB si 2 ou + symptômes, 4) Dipstick (+) ( nitrites ou sang +
leuco), 5) Culture (+)
62.5-66% ont une cystite confirmée
À travers les groupes: pas de changement de sévérité des sx
Si délai 48 heures, augmentation de la durée des sx par 37% mais possible diminution de
reconsultation (Hazard ratio 0.57; IC 0.36-0.89), diminution de l’utilisation d’antibio (20-25%)
Pas d’avantage à envoyer une culture d’urine de routine; le dipstick est probablement « cost
effective »
Qu’est-ce qui se fait à l’UMF?
Sont 2 bonnes options:
Offrir traitement si dip (+) nitrites ou leuco et sang
Prescription avec délai 48hrs si dip (-)
Culture pour tous?
Pratique courante, mais n’aurait peut-être
pas sa place!
Culture urine: Interprétation
≥ 105 par mL bactérie unique
Mais souvent ≥ 102 par mL est + si
Indications de faire une culture lorsque
suspicion de cystite non compliquée:
Sous traitement ATB
Homme
Pseudomonas, Klebsiella-Enterobacter-Serratia, et
Moraxella
Récurrence < 1 mois
Pas d’amélioration après 48 hrs ATB
Cas 1
Traitement: Cystite non-compliquée
Antibiothérapie
Bonne santé
Dysurie, pollakiurie
Depuis hier
3 jours
1er choix : TMP-SMX, si résistance locale <20 %
2e choix : Fluoroquinolone (Cipro 250mg BID)
1er si allergie TMP-SMX
1er si cystite compliquée (Cipro 500 mg BID x 7-14 jrs)
Alternatives
Catherine, 22 ans
Nitrofurantoine (bactériostatique)
NON si Proteus + Qques Klebsiella
Peu de résistance à E Coli
Amoxicilline/Clavulin
Céphalo à spectre étroit (ex. Duricef)
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TMP-SMX DS
160/800mg BID
3
Ciproflaxacin
250mg BID
500mg DIE (XR)
250mg DIE
3
3
3
100mg BID
7
500mg BID
7
Levofloxacine
Nitrofurantoine
(Macrobid)
Amoxicilline/
Clavulanate
Autres options..
Résistance locale ATB
Résistance E.coli: 12 % avec TMP-SMX…
Concentration minimale inhibitrice évaluée au
niveau sérique….
600 x plus concentré au niveau urinaire…..
Donc probablement bcp moins de résistance
qu’évalué par labos…
Cliniquement bcp de ptes qui répondent au
bactrim malgré C/U démontrant résistance…
Cas 2
DM II x 8 ans
Bonne santé
Dysurie, pollakiurie
Depuis 2 jours
Traitement: Diabétique
Traitement durée de 7 à 10 jours
Double dose
Sonia, 58 ans
Traitement: Cystite compliquée
Microbiologie: Spectre + larges de pathogènes
Antibiothérapie
7-14 jours selon gravité
Fluoroquinolone selon littérature….pas selon uro!
Doubler la dose de cystite non-compliquée
Possibilité tx parentéral si allergie fluoroquinolone
Pas contrôle A/C urine
Important de modifier ATB selon ATB gramme
Ciproflaxacin
Levofloxacine
Parentéral
500mg BID
1000mg DIE (XR)
500mg DIE
7-14
7-14
7-14
TMP-SMX DS
Ceftriaxone 1g DIE
Parentéral
Genta 3-5mg/kg DIE
160/800mg BID
Si sensible
Nitrofurantoine
(Macrobid)
Amoxicilline/
Clavulanate
Trop
résistance
Trop
résistance
Ø
Ø
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Cas 3
Traitement: Grossesse
Grossesse
Dysurie, pollakiurie
Depuis 3 jours
Antibiothérapie
7 jours
Amoxicilline/Nitrofurantoine/Cephalexine
Éviter fluoroquinolones
A/C de contrôle q mois
Caroline, 30 ans
Nitrofurantoine
Macrodantin
Macrobid
Amoxicilline
100mg QID
100 mg BID
500mg TID
7
Céphalexine
500mg BID-QID
7
Cas 3
7
Ø
Ø
Ciproflaxacin
Ø
Levofloxacine
TMP-SMX DS
Et si Caroline était asymptomatique,
que lui diriez-vous?
T2 seulement
Attention
Éviter
Éviter
Bactériurie asymptomatique et grossesse
5% femmes
Risque pyélo ad 40%
↑ risque travail préterme
2 prélèvements bactériurie ≥
105
bactérie unique
Bactériurie asymptomatique et grossesse
A/C q mois après tx
Si 2 tx et +: Prophylaxie
Traitement
Nitrofurantoine 50-100mg PO HS
Amoxil 250 mg PO HS
Cephalexine 250-500mg PO HS
But : ↓ risques
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Bactériurie asymptomatique
Bactériurie asymptomatique
Dépistage et traitement
Qui dépister et/ou traiter?
Pas de dépistage
Cas 4
Bonne santé
Dysurie, polakiurie
Depuis 3 jours
Antibiothérapie
Levofloxacine
500mg BID
1000mg DIE (XR)
500mg DIE
7-14
7-14
7-14
TMP-SMX DS
160/800 mg BID
7-14
Ø
Ø
7-14 jours
Fluoroquinolone
TMP-SMX si jeune et épisode unique
Considérer diagnostic alternatif
Roger, 70 ans
Nitrofurantoine
(Macrobid)
Amoxicilline/
Clavulanate
Diabétique
Personnes âgees ( plrs épisodes asx autorésolutifs)
Porteurs de sonde
Traitement: Homme
Ciproflaxacin
Grossesse
Pré-manipulations urologiques
Greffe rénale, immunosuppressions, cortico
chroniques
Uréthrite : Culture Gono/Chlam PRN
Prostatite: Faire TR (prostate élargie, sensible,
chaleur)
Couvre mal
Couvre mal
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Cas 6
Même que tantôt
Bonne santé
Dysurie, pollakiurie
Depuis 2 jours
3e épisode depuis 1 an
Cystite récurrente chez femme
>2 / 6 mois ou >3/ an
Prévention
Lien relations sexuelles/usage spermicide
Uriner après relation sexuelle
Catherine, 22 ans
Controversé, études suggérant un bénéfice sont d’une
validité inférieure.
Post-ménopause
Cystite récurrente chez femme
Non-démontré mais ne cause pas de tort
Jus de canneberge
Considérer crème vaginale oestrogènes
Et L’auto-traitement…
Annuals of Int med, July 2001
Prophylaxie
Continue : ↓ récurrence de 95%. NNT 1.85, pas plus
de résistance. Plus d’effets sec GI et candidiase orale
+ vaginale.
Nitrofurantoine 50mg-100 mg PO DIE
TMP-SMX 40/200mg PO DIE ou 3 /sem
Ciprofloxacin 125 mg DIE ou Norfloxacin 200 mg DIE
Cephalexin 125-250 mg DIE ou Cefaclor 250 mg DIE
Post-coïtale x 1 dose
Nitrofurantoine 50-100 mg PO
TMP-SMX 40/200- 80/400 mg PO
Norfloxacine 200 mg ou Ciprofloxacin 125 mg PO
Cephalexin 250 mg po
172 femmes, plus de 2 I/U par an
Tx (ofloxacin 200 mg po bid x 3 jrs ou levofloxacin
250 mg die x 3 jrs) initié par pte à l’apparition de sx
urinaires.
A+C/U pré-tx pour confirmer le dx
94% des échantillons ont microbiologiquement
confirmé la cystite (102CFU/ml, ou A/U plus que 10 leucos)
Réponse au traitement dans 92 % des cas
Donc intéressant, et pourrait éviter l’ATB prophylaxie
Pas plus de résistance…..
Petit échantillon, peu de recul.. mais semble bien!
Et l’auto-traitement, candidates
Plus grande satisfaction des patientes
Besoin d’identifier des patientes fiables
Étude effectuée dans une clinique de centre
universitaire, patientes éduquées.
Ne pas échapper les cystites compliquées.
Procédure claire à établir:
Cas 7
A+C/U au début des sx
Évaluer bonne réponse au tx
Véronique, 29 ans
Bonne santé
Voyez a la mini-U
Dysurie, pollakiurie
Depuis 2 jours
Vous pensez faire
comme le cas 1 mais...
5e épisode cystite
Cette année!
Culture toujours (-) ….
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Cystites….qui investiguer davantage?
Enfants
Hommes:
Plus de 50 ans
2 ou + en 5 ans
Fébrile
ATCD malformation urogénitale ou chir. urologique
Qui investiguer?
Enfants *
Pas d’emblée chez la femme avec récurrences, sauf si
suspicion de malformation, obstruction (ex. lithiase),
vidange incomplète sur tb neuro.
Sx irritatifs persistants et cultures (-): cystite interstitielle,
néo, hormonal, psychogénique, etc…
Comment traiter en externe?
Imagerie (Écho/scan) + Référer en uro…
Investigations: Protocole Sainte-Justine
Enfants
Protocole Sainte-Justine: un allié!
Enfants
Protocole Sainte-Justine: un allié!
Traitement: Protocole Sainte-Justine
En l’absence de fièvre:
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Enfants: Protocole Sainte-Justine
Algorithme de traitement, femmes
Cystite non compliquée
-Dipstick, analyse ou culture
Présence de signes ou symptômes
suggérant une cystite ET absence de signes
ou symptômes suggérant une PNA (fièvre, dlr
abdo, etc):
Récurrence
>2 / 6 mois
>3/ an
1er episode
dernière année
ATB prophylaxie 3-6 mois
Avec sevrage
Tx 3 jours
•réponse clinique et rechute
inf 4 sem
•absence de réponse clinique
C/U
Tx approprié
selon germe ou
2 semaines
si premier germe sensible
ATB post-coïtal
Absence de
réponse clinique
Auto-tx
•Fiables
A+C U chaque
épisode
C/U importante
R/O chlamydia
Algorithme de traitement
Infection U
(Diptick, analyse ou culture)
Hommes
Compliquée
Bactériurie asx
C/U
C/U
2 C/U plus que 105
R/O prostatite
R/O Epididymo-orchiite
R/O uréthrite
Double dose
Tx 7-14 jrs
Quinolone
Quinolones ad
ATBgramme
Questions?
Grossesse
Pré-manip uro
Immunosuppression
Traitement 3 jours
ou selon ATBgramme
2e Récidive
Consult URO
Investigations uro
7-14jrs
C/U q mois grossses
C/U suivi ad –
pr autres
Bibliographie
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Thomas M Hooton et all, Recurrent urinary tract infection in women, Uptodate, last updated: 19 janv 2011
Thomas M Hooton et all, Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Uptodate, December
2006
Thomas M Hooton et all, Acute cystitis and asymptomatic bacteriuria in men. Uptodate, December 2006
Thomas Fekete et all, Approach to the patient with asymptomatic bacteriuria. Uptodate, December 2006
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December 2006
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10