sanagate_prop - Assurance-Info
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Proposition pour une assurance-maladie Assurance de base (LAMal) Réception: visa/date 1 1.1 Nom de l’intermédiaire N° de l’intermédiaire Données personnelles Personne à assurer Etat civil Sexe Féminin Prénom Masculin Prénatal Nom Date de naissance Rue, n° Adresse complémentaire Case postale NPA/Localité N° de téléphone Privé E-mail Domicile légal, NPA/Localité Mobile Professionnel Nationalité Langue Allemand Français Italien Catégorie de permis (joindre copie s’il n’y a pas d’assureur précédent en Suisse) B C F G L N Arrivé le Autres Assureur actuel (SVP joindre attestation d’assurance) 1.2 Adresse pour la correspondance Prénom N° personnel (si différente de «1.1 Personne à assurer») Nom Rue, n° 2 2.1 N° personnel NPA/Localité Trafic des paiements Débiteur de primes Prénom Nom Par Débit Direct de la poste Par avis de débit direct de la banque LSV N° de compte N° IBAN Nom/ Adresse de la banque Facture par bulletin de versement (BVR) Echéance des primes 2.2 Mensuelle Tous les 2 mois Tous les 3 mois Semestrielle (escompte) Annuelle (escompte) Destinataire des prestations Prénom Crédit sur le compte postal N° de compte Nom Crédit sur le compte bancaire N° IBAN Nom/Adresse de la banque 1/2 Assurance de base obligatoire selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) Entité juridique est Sanagate SA 3.1 Assurance ordinaire des soins Maladie et accident 3.2 Maladie Franchise annuelle Début de l’assurance Prime en CHF Franchise annuelle Début de l’assurance Prime en CHF CHF Assurance du médecin de famille Médecin de famille Maladie et accident Maladie CHF Prime en CHF Total de la prime mensuelle d’assurance selon la LAMal Dispositions LAMal importantes La personnes adhérant confirme qu’elle a été rendue attentive par l’entité juridique pour l’assurance obligatoire des soins (LAMal) de la possibilité de suspendre le risqueaccident (interruption passagère de la couverture-accident) dans l’assurance obligatoire des soins (LAMal). La suspension ne peut être entreprise que lorsqu’une assuranceaccidents obligatoire inclut entièrement le risque-accident. Les primes sont valables sous réserve de leur approbation par l’Office fédéral de la santé publique. Signature pour l’assurance de base (LAMal) Lieu, date La personne qui adhère ou son représentant légal Lieu, date L’intermédiaire 2/2 Form. 1603f-2500-08.09-GfK 3