Atelier 3: Cas délicats dans le TARMED

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«Cas délicats dans le TARMED – possibilités d’action pour
les délégués tarifaires»
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Programme
11h20 – 11h35 Répartition des groupes et présentation des exercices
11h35 – 12h05 Travail en groupe
12h05 – 12h45 Présentation des travaux de groupe
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Répartition des groupes et présentation des exercices
- Former quatre groupes homogènes.
- Chaque groupe traite 4 cas (groupes A et B 1-4 et groupes C et D 5-8), ainsi que
le cas 9 (SURPRISE).
- Chaque groupe présente ses 2 cas ainsi que le cas 9 et leurs solutions devant
l’assemblée.
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Responsables de groupes
- Groupes A et B: Thomas Kessler
- Groupes C et D: Irène Marty
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Groupes A et B: cas 1 à 4 + 9
Cas 1 «Séances manquées»
Cas 2 «Prestations obligatoires»
Cas 3 «LiMA»
Cas 4 «Code légal de l’OPAS»
Groupes C et D: cas 5 à 8 + 9
Cas 5 «Petit rapport»
Cas 6 «Valeur intrinsèque qualitative et reconnaissance des unités
fonctionnelles»
Cas 7 «Facturation électronique»
Cas 8 «Limitations temporelles»
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Journée des délégués tarifaires de la FMH du 31 octobre 2012 Atelier 3 «Cas délicats dans le TARMED» 1. «Séances manquées»: un patient prend rendez‐vous chez un médecin de famille pour une consultation médicale. L’assistante médicale réserve 15 minutes dans l’agenda du médecin. Mais sans avis préalable à l’assistante médicale, le patient ne se présente pas à la consultation. Lors de la saisie de ses prestations ou plus précisément de la facturation, le médecin de famille se pose la question de savoir si, et comment, il peut facturer la consultation médicale à son patient même si celui‐ci ne s’y est pas rendu. Solution: a) TARMED – Interprétations générales IG‐8 Séance «Les séances manquées ne peuvent pas être portées à la charge des assurances sociales.» b) Code des obligations RS 220 Loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse ‐ Chapitre II: des obligations résultant d’actes illicites: ‐ Art. 41 al. 1 «Celui qui cause, d’une manière illicite, un dommage à autrui, soit intentionnellement, soit par négligence ou imprudence, est tenu de le réparer.» ‐ Art. 42 al. 2 «La preuve du dommage incombe au demandeur.» Concrètement, cela signifie que la consultation manquée par le patient est considérée comme une «prestation non obligatoire», assimilable à un dommage conformément au Code des obligations, qui peut être facturée au patient. Le montant du dédommagement est évalué en fonction du dommage effectif causé au médecin par le patient qui ne s’est pas rendu à la consultation. Il est cependant important que le médecin l’ait informé au préalable de son obligation de dédommager s’il manque un rendez‐vous sans excuse. 2. «Prestations obligatoires»: un jeune étudiant de 16 ans s’est cassé l’articulation scapulaire lors d’un accident de ski. Le médecin urgentiste ordonne une radio de l’épaule du jeune homme et lui pose ensuite une attelle. Le lendemain, le médecin souhaite saisir cette prestation médicale en vue de la facturer à l’assurance mais se demande comment traiter cette fracture. S’agit‐il d’une prestation médicale prise en charge par la caisse‐maladie dans le cadre de la LAMal ou par l’assurance‐accidents dans le cadre de la LAA? Par ailleurs, le médecin se demande si, dans ce cas, il doit appliquer la valeur du point cantonal de la LAMal ou la valeur du point national de la LAA car la fracture s’est produite dans le cadre d’un accident. Solution: a) LAMal RS 832.10 Loi fédérale sur l’assurance‐maladie(LAMal) ‐ Art. 1a Champ d’application al. 2 «L’assurance‐maladie sociale alloue des prestations en cas: a. de maladie (art. 3 LPGA8); b. d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance‐accidents n’en assume la prise en charge; c. de maternité (art. 5 LPGA).» ‐ Art. 8 Principe al. 2 «Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.» b) Convention‐cadre TARMED LAMal ‐ Art. 11 Facturation et rémunération al. 2 «La valeur du point tarifaire est négociée sur le plan cantonal.» => Convention d’adhésion cantonale à la convention‐cadre TARMED LAMal Concrètement, cela signifie qu’un patient qui n’a pas d’assurance LAA est assuré contre les accidents par la LAMal. Compte tenu de la convention‐cadre TARMED LAMal et de la convention d’adhésion cantonale à la convention‐cadre TARMED LAMal, la facture doit être adressée à la caisse‐maladie LAMal avec la valeur du point de la LAMal. 3. «LiMA»: lors d’un contrôle post‐partum (position tarifaire 22.1990), un spécialiste en gynécologie et obstétrique donne un tire‐lait (LiMA 01.01.01.00.1 tire‐lait manuel, achat) à une jeune maman pour un usage domestique. Le spécialiste a acheté cet appareil pour un montant de CHF 45.‐ auprès de son fournisseur et c’est à ce tarif qu’il apparaît dans la comptabilité du médecin. En revanche, la LiMA prévoit un remboursement d’un montant maximal de CHF 30.60. Le spécialiste saisit le jour suivant les prestations médicales fournies ainsi que l’appareil (le tire‐
lait) remis à la jeune maman mais il n’est pas sûr de savoir à quel prix – CHF 30.60 ou CHF 45.‐ – il doit facturer le tire‐lait à l’assureur‐maladie LAMal. Solution: a) LAMal – RS 832.10 Loi fédérale sur l’assurance‐maladie (LAMal) ‐ Art. 44 Protection tarifaire al. 1 «Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.» b) OAMal – RS 832.102 Ordonnance sur l’assurance‐maladie (OAMal) (Section 8: centres de remise de moyens et d’appareils) ‐ Art. 55 «Celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat sur la remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques avec un assureur‐maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur.» c) Liste des moyens et appareils (LiMA) – RS 832.112.31 ‐ 2.2. Réglementation du remboursement concernant la LiMA (art. 20 ss OPAS) – page 6 «L’assuré a toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les limites du montant maximal (art. 24, al. 2, OPAS). Tout dépassement de ce montant est à sa charge. Les moyens et appareils ne sont donc pas inclus dans la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).» d) OPAS – RS 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) ‐ Art. 24 Remboursement al. 1 et 2 «1 Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste. 2 Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.» Cela signifie que le spécialiste en gynécologie et obstétrique a le droit de facturer le tire‐lait à la patiente au prix maximum indiqué dans la LiMA à titre de prestation obligatoire. Si le prix d’achat du tire‐lait est supérieur au montant maximal de la LiMA, le spécialiste a le droit de facturer en sus la différence (prix d’achat moins le montant maximal) à titre de «prestation non obligatoire» à la patiente. 4. «Code légal de l’OPAS»: un spécialiste en dermatologie et vénéréologie procède à un traitement dermatologique par laser (positions tarifaires 04.0370/80/90) sur le visage d’une patiente pour traiter des cicatrices d’acné. La position tarifaire 04.0370 Traitement par laser par le spécialiste, toute méthode au laser, première période de 5 min. est généralement la position reconnue mais elle est suivie de la remarque suivante: «OPAS: prestation obligatoire à certaines conditions bien définies». Le lendemain, le spécialiste en dermatologie souhaite saisir ces prestations médicales en vue de les facturer mais il n’est pas certain que le traitement dermatologique par laser de cicatrices d’acné soit une prestation obligatoire d’après la LAMal et, dans ce cas, s’il est remboursé par la caisse‐maladie LAMal ou si le patient doit le payer de sa poche. Solution: a) OPAS – RS 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) ‐ Annexe 1 – point 5 Dermatologie – page 77 «– cicatrices d’acné, Non, En cours d’évaluation, 1.7.2002» Cela signifie concrètement que le traitement dermatologique par laser des cicatrices d’acné est considéré comme une «prestation non obligatoire» dans l’OPAS, les coûts liés à ce traitement ne sont donc pas remboursés par l’assurance‐maladie LAMal, le patient doit assumer lui‐même ces coûts. 5. «Petit rapport»: un spécialiste en médecine interne générale a diagnostiqué un trouble allergologique complexe sur un patient et décide de l’adresser à un spécialiste en allergologie et immunologie pour des investigations supplémentaires (diagnostic et traitement). Pour cela, il rédige un «bref» rapport informel (moins de 11 lignes) à l’intention de l’allergologue, dans lequel il inscrit son anamnèse et son diagnostic ainsi que d’autres informations relatives aux maladies affectant déjà le patient. Le lendemain, le spécialiste en médecine interne générale souhaite saisir la rédaction de ce petit rapport à titre de prestation médicale dans le logiciel du cabinet. Il n’est cependant pas certain de savoir comment cette prestation doit être saisie. Solution: a) TARMED – Interprétation de chapitre IC‐00.06‐7 Certificats, petits rapports «Les certificats d’incapacité de travail à l’intention de l’assureur, les communications au patient ainsi que tous les autres petits rapports (jusqu’à 10 lignes de texte sur une page A4) font partie intégrante des «Prestations de base générales», voir 00.2255.» b) TARMED – Interprétation générale IG ‐5 Fait partie des «prestations de base générales» «Cette remarque signifie que le temps consacré par le spécialiste à la prestation en question est facturé en tant que partie d’une «prestation de base générale»; il n’en est pas fait mention dans la facture. La rémunération se fait dans le cadre d’une consultation (00.0010, 00.0020, 00.0030) ou d’une visite (00.0060, 00.0070, 00.0080).» Cela signifie concrètement qu’un petit rapport (jusqu’à 10 lignes de texte sur une page A4) est facturé au répondant des coûts avec les positions tarifaires des prestations de base générales, c’est‐à‐dire de la consultation médicale (00.0010 ss). 6. «Valeur intrinsèque qualitative et reconnaissance des unités fonctionnelles»: un spécialiste en médecine physique et réadaptation discute avec un rhumatologue des conditions requises pour les deux positions tarifaires (TARMED) 29.2010 «Injection diagnostique/thérapeutique articulation intervertébrale, première articulation» et 29.2000 «Traitement et examen orienté vers le problème par le médecin spécialiste avec AFC thérapie de la douleur, par période de 5 min» dans le cadre d’une thérapie interventionnelle de la douleur (sous‐chapitre 29.06 Diagnostic et thérapie interventionnels de la douleur). Ensemble, ils se posent la question suivante: quelle qualification et quelle infrastructure le médecin doit‐il posséder pour fournir les deux prestations susmentionnées et pour pouvoir les facturer au répondant des coûts? Solution: a) Convention‐cadre TARMED LAMal ‐ Art. 7 Reconnaissance des infrastructures, des valeurs intrinsèques et des spécialisations al.1 «Les parties conviennent que le concept pour la reconnaissance des unités fonctionnelles selon TARMED et le concept «valeur intrinsèque» TARMED 9.0, tous deux adoptés par la direction du projet TARMED, servent de base pour la reconnaissance des infrastructures et des valeurs intrinsèques.» b) Concept des unités fonctionnelles TARMED – version 2.4 ‐ annexe K: «Thérapie interventionnelle de la douleur» ‐ 1. Critères pour la légitimation à la facturation – p. 23 «Critères (critères obligatoires pour la légitimation à la facturation) 1. Le prestataire bénéficie de l’AFC traitement interventionnel de la douleur 2. La prestation doit être effectuée dans une salle dotée d’équipements d’imagerie médicale appropriés (p. ex. amplificateur de brillance).» c) TARMED – Interprétation de chapitre IC‐29.06‐02 à 04 IC‐29.06‐2 Valeur intrinsèque qualitative AFC thérapie de la douleur «1. Acquisition par les médecins spécialistes L’acquisition de l’AFC thérapie de la douleur est en principe ouverte à tous les médecins spécialistes qui remplissent les conditions selon leur programme de formation continue en tant que médecin spécialiste.» «2. Acquisition par les détenteurs «Les médecins qui « détiennent » les positions tarifaires du chapitre 29 thérapie de la douleur peuvent demander l’attestation de formation complémentaire thérapie interventionnelle de la douleur à la SSIPM – sans remplir d’autres conditions. Délai : jusqu’à 1 an après l’entrée en vigueur du nouveau tarif.» «3. Obligation de recertification de l’AFC Après obtention de l’AFC thérapie interventionnelle de la douleur, les prestataires sont tenus de mettre à jour/recertifier constamment les exigences par une formation continue spécifique.» IC‐29.06‐3 Unité fonctionnelle thérapie interventionnelle de la douleur «Pour la branche thérapie interventionnelle de la douleur, il faut une déclaration selon le concept de la reconnaissance. La condition de la reconnaissance est la présence d’un amplificateur de brillance.» IC‐29.06‐4 Contrôle par amplificateur de brillance Les positions tarifaires des chapitres [29.06.02], [29.06.03] und [29.06.04] ne sont facturables que si elles sont effectuées sous amplificateur de brillance obligatoirement documentées par images.» Cela signifie concrètement que pour fournir les prestations médicales de la thérapie interventionnelle de la douleur (sous‐chapitre 29.06 Diagnostic et thérapie interventionnels de la douleur) et les facturer au répondant des coûts, le médecin doit, à partir du 1er juin 2013, être titulaire d’une attestation de formation complémentaire «Traitement interventionnel de la douleur» et réaliser le traitement interventionnel de la douleur dans une salle dotée d’équipements d’imagerie médicale appropriés (p. ex. amplificateur de brillance). Pour la position tarifaire 29.200, l’attestation de formation complémentaire suffit, la reconnaissance de l’unité fonctionnelle n’est pas nécessaire. 7. «Facturation électronique»: un spécialiste en médecine interne générale effectue une consultation médicale à domicile chez un patient qui ne peut pas être transporté. La visite dure 45 minutes (sans les trajets). Lorsque le lendemain, le spécialiste veut saisir sa prestation et la facturer, il se pose la question de savoir comment il peut facturer cette longue consultation médicale au répondant des coûts, étant donné que la position tarifaire 00.0070 + Visite, par période de 5 min en plus (supplément de visite) est suivie de la mention: «<= max. 3 fois par séance» ainsi que «Cette restriction ne concerne pas les spécialistes facturant par voie électronique.» Solution: a) Convention‐cadre TARMED LAMal ‐ Art. 11 Facturation et rémunération al. 4 et 5 «4 Le médecin établit sa facture au moyen d’une formule uniforme, selon l’annexe 3 de la présente convention. 5 Au plus tard deux ans après l’introduction du TARMED, la facturation s’effectuera sous forme électronique. D’éventuelles exceptions, notamment à l’égard des médecins sur le point de cesser leur activité, et les modalités concernant le transfert électronique des données dans les systèmes du tiers payant et du tiers garant sont réglées dans l’annexe 3 de la présente convention.» b) TARMED – Interprétation générale IG‐50 Facturation électronique «Le critère de «facturation électronique» est rempli lorsque la facture est transmise à l’assureur par voie électronique, selon la norme fixée par les partenaires contractuels concernés.» Cela signifie concrètement que la limitation temporelle devient caduque dès que les positions tarifaires portent la mention «Cette restriction ne concerne pas les spécialistes facturant par voie électronique» et que la facture est envoyée sous forme électronique par le fournisseur de la prestation au répondant des coûts. Ainsi, par exemple, les consultations médicales (positions tarifaires 00.0010 ss) d’une durée supérieure à 20 minutes peuvent être facturées selon leur temps effectif (remarque: seule la moitié des 5 dernières minutes est prise en compte) au répondant des coûts. 8. «Limitations temporelles»: un spécialiste en médecine interne générale avec une attestation de formation complémentaire en acupuncture et MTC a atteint la limite de temps de «max. 180 min pour une période de 6 mois (00.1720 et 00.1730 incl.)» de la position tarifaire 00.1710 Acupuncture, consultation par le spécialiste, première période de 5 min. Le patient souhaite poursuivre malgré tout son traitement. Le spécialiste répond au souhait de son patient et lui fournit les prestations demandées en médecine complémentaire. Le lendemain, le spécialiste souhaite facturer ses prestations médicales au répondant des coûts mais il hésite et ne sait pas à quelle assurance il doit facturer ces prestations. Solution: a) LAMal – RS 832. Loi fédérale sur l’assurance‐maladie (LAMal) ‐ Art. 44 Protection tarifaire al. 1 «Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.» b) Code des obligations RS 220 Loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse (Livre cinquième: Droit des obligations) ‐ Première partie: dispositions générales ‐ Titre premier: de la formation des obligations ‐ Chapitre premier: des obligations résultant d’un contrat ‐ Art. 1 al. 1 «Le contrat est parfait lorsque les parties ont, réciproquement et d’une manière concordante, manifesté leur volonté.» Cela signifie concrètement que le spécialiste en médecine interne générale avec une AFC en acupuncture et MCT peut continuer de fournir des prestations médicales en acupuncture à un patient même si la limite temporelle a été atteinte, mais à condition que le patient ait été informé au préalable que ces prestations médicales ne seront pas remboursées par son assurance‐maladie LAMal, c’est‐à‐dire que le patient devra en assumer lui‐même les coûts. 9. Question sur les suppléments de prime: «accident»: Un médecin assure le service des urgences un samedi. Après avoir retiré une petite écharde de l’œil gauche d’une patiente et recousu sa paupière gauche blessée lors d’un contact violent avec la porte du frigo, il fixe un rendez‐vous le lendemain à sa patiente pour un contrôle à son cabinet. Comment le médecin doit‐il facturer cette visite de contrôle (contrôle de l’œil, de la suture et changement du bandage; durée 12 minutes)? Solution: a) TARMED – consultation le dimanche?!  Consultation avec 00.0010/20/30  (bandages non confectionnés, non durcissants incl., catégorie I (Fait partie des «prestations de base générales») 01.0010)