Orphanet Journal of Rare Diseases

Douleurs abdominales
récurrentes de l’enfant
Jean-Pierre Hugot
Hopital Robert Debré
Paris
Prévalence élevée (20%) chez l’enfant d’âge scolaire. Filles > Garçons
5% des consultations pédiatriques du généraliste.
King S Pain 2011
Critères de Rome III: douleurs
abdominales récurrentes enfant
• Tous les critères, au moins une fois par
semaine pendant 2 mois:
• Douleur épisodique ou continue
• Absence d’argument pour une autre maladie
digestive
• Absence de preuve de cause inflammatoire,
anatomique, métabolique ou néoplasique pour
une autre maladie
Critères de Rome III: IBS enfant
• Les deux critères, au moins une fois par semaine pendant 2
mois:
1. Inconfort abdominal ou douleur associé avec au moins
deux des signes plus de 25% des épisodes
1. Amélioration avec la défécation
2. Début associé avec changement de fréquence des
selles
3. Début associé avec un changement de consistance
des selles
2. Absence de preuve de cause inflammatoire,
anatomique, métabolique ou néoplasique pour une
autre maladie
Il faut donc éliminer…..
• Une pierre
deux maisons
trois ruines quatre fossoyeurs
un jardin
des fleurs
• un raton laveur
• une douzaine d’huîtres un citron un pain
un rayon de soleil une lame de fond
six musiciens
une porte avec son paillasson
un monsieur décoré de la légion d’honneur
• un autre raton laveur
• un sculpteur qui sculpte des Napoléon
la fleur qu’on appelle souci
deux amoureux sur un grand lit
un receveur des contributions une chaise trois dindons
un ecclésiastique un furoncle
une guêpe
un rein flottant
une écurie de courses
• un fils indigne deux frères dominicains trois sauterelles un strapontin
deux filles de joie un oncle Cyprien
une Mater dolorosa trois papas gâteau deux chèvres de Monsieur
Seguin
un talon Louis XV
un fauteuil Louis XVI
un tiroir dépareillé
une pelote de ficelle deux épingles de sûreté un monsieur âgé
une Victoire de Samothrace un comptable deux aides-comptables un
homme du monde deux chirurgiens trois végétariens
un cannibale
une expédition coloniale un cheval entier une demi-pinte de bon sang
une moucne tsé-tsé un homard à l’américaine un jardin à la française
deux pommes à l’anglaise
un face-à-main un valet de pied un orphelin un poumon d’acier
un jour de gloire
une semaine de bonté
un mois de Marie
une année terrible
une minute de silence
une seconde d’inattention
• et…
cinq ou six ratons laveurs
un petit garçon qui entre à l’école en pleurant
un petit garçon qui sort de l’école en riant
une fourmi
deux pierres à briquet
dix-sept éléphants un juge d’instruction en vacances assis sur un pliant
un paysage avec beaucoup d’herbe verte dedans
une vache
un taureau
deux belles amours trois grandes orgues un veau marengo
un soleil d’Austerlitz
un siphon d’eau de Seltz
un vin blanc citron
un Petit Poucet un grand pardon un calvaire de pierre une échelle de corde
deux sœurs latines trois dimensions douze apôtres mille et une nuits trentedeux positions six parties du monde cinq points cardinaux dix ans de bons et
loyaux services sept péchés capitaux deux doigts de la main dix gouttes avant
chaque repas trente jours de prison dont quinze de cellule cinq minutes
d’entr’acte
et… plusieurs ratons laveurs.
Inventaire, Prévert
Le diagnostic de trouble fonctionnel
intestinal n’est pas qu’un diagnostic
d’élimination!
1.
2.
3.
4.
Il existe des symptômes précis
Il n’existe pas d’élément associé
Le régime est habituellement déséquilibré
Les traitements d’épreuve permettent de
confirmer le diagnostic.
5. Faire éventuellement des examens orientés
Il existe des symptômes précis
• Les douleurs fonctionnelles sont
•
•
•
•
•
Anarchiques dans leurs dates d’occurrence
Sans horaire dans la journée
Périombilicales
Spasmodiques
Sans signe associé
• Rechercher des troubles du transit
• Constipation (le plus souvent)
• Diarrhée (plus rarement)
Bristol tool chart
IL n’existe pas de signes associés
• ATCDTs familiaux et personnels (chirurgie)
• Signes généraux (fièvre, fatigue, amaigrissement)
• Infléchissement de la croissance
• Retentissement sur la vie scolaire, jeux, etc.
• Signes digestifs (vomissements, rectorragies, lésion
périnéale, aphtes, etc.)
• Signes extradigestifs de tous ordres
Travailler sur le régime
• Equilibrer le régime avec:
•
•
•
•
Augmentation des fibres, quelque soit le transit
Réduction des sucres rapides (boissons)
Eviter le grignotage
Diversifier les produits
• Essayer un régime sans lactose surtout si
• Tendance diarrhéique et régime équilibré
• ATCDS familiaux
• Début autour de 6-8 ans
• Réduire la ration chez le gros mangeur (y compris le
nourrisson).
Intolérance au lactose primaire
• 7,2g/100ml lait de femme; 4,7g/100 ml lait de vache
• 30% population mondiale tolérante, depuis élevage (100.000
ans) dans nord Europe.
• Involution normale et spontanée de la lactase à partir de 3
ans.
• A distinguer de déficit en lactase primitif (40 cas publiés) et
déficit secondaire à une malabsortion globale (coeliaque,
gardiase, Crohn).
• Test respiratoire est le gold standard (50 g de lactose et suivi
pendant 6h de H2 expiré, sensibilité de 60%
(méthanogènes)).
• Signes: DAR, gaz, diarrhée
• Adapter le régime à chacun
Proposer des traitements
d’épreuve
• Toujours travailler sur le régime
• Toujours traiter une constipation avérée ou
douteuse
• Toujours donner un traitement antalgique
• Toujours accompagner positivement
Etre positif
• La douleur existe bien. Elle est réelle
• Le diagnostique de TFI est bien réel lui aussi, ce
n’est pas l’absence de diagnostique d’une maladie
organique.
• Expliquer qu’il existe un support fonctionnel à
défaut de support organique : c’est connu.
• Avoir une écoute attentive et constructive.
Dédramatiser.
• Eliminer un bénéfice secondaire (école,
maltraitance)
Attention aux douleurs continues
évoluant par crises (12-72h).
• Migraine abdominale
• Ulcère
• Pancréatite
• Maladie périodique
• Colique néphrétique/hépatique
Migraine abdominale
• ATCDTs de migraine familiale ou personnel
• Enfant d’age scolaire
• Douleur périombilicale continue, pâleur, anorexie, nausées,
vomissements, photophobie, tableau bruyant. Résolution
spontanée et complète
• Tableaux frontière avec vomissements cycliques.
• Intérêt de l’EEG per-critique
• Eliminer les facteurs déclenchants (voyages, jeune, stress,
fatigue, exercice physique, lumière, etc.).
• Analgésiques et antiémétiques (sumatriptan (ImigraneR)?).
• Traitement antimigraineux préventif si crises fréquentes et
sévères (flunarizine (SibeliumR), Pizotifène (SanmigranR,
tricyclique), propanolol, antiH1 (cyproheptadine))…..
• Evolution spontanée vers la migraine remplaçant les douleurs
abdominales
Cuvelier et Lépine 2010
Douleur ulcéreuse
• L’ulcère est rare chez l’enfant (<5% des FOGD)
• HP+ minoritaire (11-75% médiane 25%)
• Douleur épigastrique, nocturne.
• A distance des repas, soulagées par alimentation
• Evoluant par période de quelques jours ou
semaines.
• Implique une FOGD.
Pancréatite chronique
•
•
•
•
ATCTs familiaux inconstants (classiquement dominant)
Douleur épigastrique transfixiante, continue
Nausées, vomissements habituels
Echographie : peu de signes car pancréatite oedémateuse.
Wirsung irrégulier.
• Intérêt de l’amylase/lipase en période critique.
• Traitement syptomatique des poussées (antalgiques et
antiémétiques).
• Recherche mutations des gènes de susceptibilité (PRSS1,PRSS2,
SPINK1, CFTR, etc.).
• Evolution imprédictible vers insuffisance pancréatique exocrine
et endocrine à l’âge adulte. Eviter tabac, alcool, médic.
Rosendhal J Orphanet Journal of Rare Diseases 2007
Maladie périodique
• ATCDTs familiaux et ethnie
• Attaques déclenchées par stress, froid, règles,
infection, etc.
• Fièvre (38-40°C) avec syndrome inf. répondant +/aux antithermiques et stéroides quasi constante
• Troubles du transit volontiers associés (diarrhée).
• Arthrites, épenchements, etc.
• Mutation du gène MFV
• Réponse la colchicine
Soriano Autoimmunity Reviews 2012
Et si on fait des examens?
• Faire le bilan pendant une poussée.
• Orienté en fonction des hypothèses.
• NFS, CRP, Albuminémie, bilan hépatique, lipasémie
• Anti TG pour éliminer une maladie coeliaque
• ECBU
• Echographie abdominale et colique.
• Ne pas faire tout ce qui est possible…….