Gestion des anticoagulants périopératoire

Gestion péri-opératoire des
anticoagulants
Dr Fiant Anne-Lise
15 Octobre 2011
Introduction
• Anticoagulants nécessaires en postopératoire
ou déjà présents comment les gérer??
• Gestion des patients sous AVK
• Compromis entre risque
Hémorragique/Thrombotique
• Nature de l’acte chirurgical, le terrain et la
pathologie sous-jacente
• Réflexion multidisciplinaire
Anticoagulation nécessaire en
postopératoire ?
Chirurgies à risque thrombotique
• Chirurgie abdominale majeure : foie,
pancréas, colon, MICI, cancer du
tractus digestif
• Après chirurgie de la hanche et du genou
• Polytraumatisé
EVALUATION DU RISQUE
THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE
Risque Faible
Risque Modéré
Risque Elevé
Chirurgie non compliquée
de la lithiase biliaire
Toute chirurgie :
-durée < 30 min
-âge malade < 40 ans
-sans facteur de risque
associé
Chirurgie
viscérale(colorectale et de
la lithiase biliaire
exceptées) :
-durée > 30 min
-âge du malade > 40 ans
- sans facteur de risque
important * associé
Chirurgie lourde des MI
(orthopédique et
traumatologique)
Chirurgie colorectale
Chirurgie viscérale (lithiase
biliaire exceptée) :
-durée > 30 min
-âge malade > 40 ans
- facteur(s) de risque
importants*
*(Antécédent de TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilité).
La définition d’un facteur de risque « important », telle qu’elle est proposée ici, est en fait sujette à caution.
La notion de cumul, chez un même malade, de plusieurs facteurs de risque doit également être prise en compte.
Autres situations à risque de thrombose
• Stase veineuse (immobilisation prolongé, accouchement, obésité
(IMC>30), paralysie des membres)
• Altération de la paroi des vaisseaux (chirurgie thrombotique)
• Anomalies sanguines (thrombophilie congénitale ou acquise (déficit prot
C, facteur V Leiden…), SAPL…).
• Traitements au long cours : corticothérapie, THS
• FDR : traumatisme, varices, ATCD de TVP, Âge>40ans avec autonomie
limitée, tabagisme
• Autres : I Card, Respi, infection sévère, chirurgie récente, cancer avec
radio, chimio et hormonothérapie
• Stent…
Traitement
• HBPM ou HNF durée postopératoire après chir
générale : 7-10j
• Adaptation de la durée selon la chirurgie et le
terrain
• Bas de contention+
• RFE SFAR 2011 CM. Samama, N. Rosencher
PTH 42j, PTG 14+/-35j, fracture du col 14j, polytrauma 14-21j
Chirurgie digestive carcinologique 1mois
Chirurgie bariatrique IMC>40=double injection min 10j
…
Anticoagulation présente en
pré-opératoire ?
4 Règles fondamentales
• AVK : cinétique et antagonisation
• HNF et HBPM : cinétique, AMM et surveillance
• Le patient : indication AVK, risque embolique
et risque hémorragique personnel
• La chirurgie : risque thrombotique propre,
risque hémorragique, conséquences
spécifiques de l’hémorragie??
Risque thromboembolique annuel avec ou sans
anticoagulation
Sans AVK
Sous AVK
FA isolée
1- 4,5%
1,5%
FA et AVC antérieur
12-15%
1,7%
4%
8% (4-12% ?)
0,7%
1,1% (0,9-1,5%)
20%
2,5-7,5%
Valve mécanique
-aortique
-mitrale
Récidive MVTE
Score CHADS
•
•
•
•
•
C : insuffisance cardiaque 1pt
H : HTA 1pt
A :âge>75ans 1pt
D : diabète 1pt
S: stroke (atcd AVC ou AIT) 2pts
FDR thrombotique chez des patients traités par AVK
FDR : âge>75, diabète, HTA, ATCD AVC et AIT, insuffisance
VG
Valve
FA
MTE
Risque
élevé
AVC-AIT<1mois
Aortique à bille
Position mitrale
AVC-AIT<1mois
Atteinte mitrale
d’origine
RAA
ETE<1mois
Cancer, anticorps
antiphospholipides
, I cardiaque, I
respiratoire
Risque
modéré
Position aortique
Disque ou ailette et 2
FDR d’AVC ou plus
FA chronique et 2
FDR ou plus
d’AVC
ETE<6mois
ETE après % AVK
Risque
faible
Position aortique et < 2
FDR d’AVC
FA chronique et <2 Absence de FDR
FDR d’AVC
ETE : événement thromboembolique
HAS 2008 : relais héparine
nécessaire
• Prothèses valvulaires mécaniques (grade C)
• ACFA à haut risque thromboembolique défini par un
ATCD AVC transitoire ou permanent ou d’embolie
systémique (sinon pas de relais nécessaire préop mais
reprise ds les 24-48h postop)
• Patients aux ATCD de MTEV si de moins de 3 mois ou
une MTEV récidivante idiopathique (2 épisodes dt
au moins une ss fdr) sinon ss relais et reprise 24-48h
Risque Hémorragique selon la
chirurgie
Risque élevé=2-4% sur 48h
Faible risque hémorragique
<2% sur 48h
Durée>45min
PAC et remplacement valvulaire
Intervention vasculaire et aortique
Chirurgie carcinologique
Biopsie rénale
Biopsies et polypectomie endoscopique
Sphinctérotomie par voie
endoscopique
CMF et extractions dentaires complexes
Laminectomie, PTH, PTG
Cholécystectomie, hernie inguinale
Hystérectomie par voie abdominale
Biopsie peau, vessie, prostate, sein,
thyroïde, ganglions
Endoscopies sans biopsie ou avec
possibilité de tt endoscopique du
saignement
Gestes cutanés
Cathétérisme cardiaque
Canal carpien
Dilatation du col et curetage utérin
Cataracte
Infiltrations articulaires
Endoscopie sans biopsie
Biopsie cutanée
Evaluation de la perte sanguine
péri-opératoire
Quels Traitements??
• Sintron demi vie courte 48h
• Préviscan, coumadine au moins 4j
• Si insuffisance rénale, cl<50ml/min arrêter plus
rapidement les AVK
• Utilisation vit K : une dose initialement élevée va
entraîner une résistance prolongée aux AVK et
rendre compliqué le relais postopératoire : 1 à
2mg suffit,
Gestion péri-opératoire des patients recevant des anticoagulants au long cours. Dr Guillaumont MP, Amiens 2004
Relais AVK
• HBPM :
-Lovenox en 2 injections curatif 100UI/kg x2/j
-CI si clairance <30ml/min
-période libre d’au moins 12h avt le geste chir
-plaquettes 2x/sem
-contrôle anti-Xa si ttt>5j par risque accumulation si cl 3060ml/min, poids extrême, syndrome hémorragique
• HNF :
-Calciparine SC 500UI/kg en deux à trois injections
-si clairance <30-50ml/min
Recommandations HAS 2008
• Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie :
-HNF IVSE : arrêt 4-6h avt chirurgie
-HNF SC : arrêt 8-12h avt la chirurgie
-HBPM : dernière dose 24h avt l’intervention
• Pas de nécessité de contrôle TCA ou antiXa le
matin de l’intervention
Situations où on peut ne pas arrêter
les AVK
• Endoscopie sans biopsie (recommandations
endoscopies digestives, www.sfed.org)
• Cataracte (grade C)
• Ponctions/infiltrations articulaires
• Chirurgie cutanée (grade C)
• Soins dentaires (recommandations strictes,
www.societechirbuc.com)
Vérifier simplement INR3
Mc Cormack P, Eye 7 (1993):749-750
Morris A, Clin Experiment Ophtalmol 2000 Dec;28(6) : 419-22
Katz J, Ophtalmomogy, 110(9), September 2003:1784-1788
Dunn AS, Arch Int Med 163 (2003) : 901-908
Antagonisation des AVK préopératoire en urgence
• PPSB : 20-30UI/kg (grade B)
• Pas d’utilisation de PFC en urgence pour antagoniser les AVK
• But : INR<1,5 doser INR 30min après PPSB sf si urgence et puis
à H6-8 et quotidiennement
• PPSB : 1UI/kg diminue l’INR de 0,15 (20UI/kg)
• Vitesse d’injection préconisé 4ml/min
• En urgence possibilité d’administrer en bolus en 3 minutes
pour INR<1,5
• Vitamine K 10mg IVL ou per os
HAS 2008
HAS 2008 : Surdosage en AVK
• Asymptomatique : 15-30% INR>4
• Accidents hémorragiques des AVK=1ère cause
d’accidents iatrogènes=13% hospitalisations
• Intérêt d’une anticoagulation au long cours…
parfois très abstrait!!!
Conclusion
• Evaluation Bénéfices/Risques lors de la
consultation
• Selon le terrain du patient, le type de la
chirurgie
→Hémorragie/Thrombose
• Le plus important :
CONCERTATION
MULTIDISCIPLINAIRE
Merci de votre attention…
Risque patient
Pathologies justifiant les
AVK
Particularités
Niveau de risque embolique
MTE sus poplitée
<1mois
2-3mois
> 3mois :
-Alitement préop, fdr cancer thombophilie…
-ambulatoire, chir réglée
Risque élevé
Risque élevé
FA permanente
FA non valvulaire CHADS 1-2 ss atcd embolique
depuis 1an
FA CHADS 4-6 avec RM ou CMD
Risque faible
Risque élevé
En rythme sinusal (FA
paroxystique)
avec RM
FA non valvulaire CHADS 1-2, ss ATCD embolique
depuis 1 ans
Risque élevé
Risque faible
Thrombus / Embolie
artérielle
Thrombus de diagnostic récent
Embolie artérielle, qq soit la source, récente de
moins d’un mois
Risque élevé
(différer le geste si possible)
Prothèses valvulaires
mécaniques
Valve de Starr à disque basculant aortique ou
mitrale, prothèse mécanique mitrale, double prothèse
mécanique, prothèse mécanique aortique et 1 FDR
(FA, EP récente…)
Prothèse aortique à ailette sans embolie récente,
bioprothèse <3mois
Risque élevé
Prothèses vasculaires
Risque intermédiaire
Risque faible
Risque intermédiaire
Risque faible
Gradation des recommandations
• Grade A : Preuve scientifique établies
• Grade B : Présomption scientifique
• Grade C : Faible niveau de preuve
• Niveau de preuve 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance, métaanalyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études
bien menées
• Niveau de preuve 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études
comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte
• Niveau de preuve 3 : études cas-témoins
• Niveau de preuve 4 : études comparatives comportant des biais importants,
études rétrospectives, séries de cas
HAS 2008 : ATCD MTEV
• AVK pour MTEV à ht risque de récidive :
différer chir réglée au min d’1 mois et si
possible 3 mois
• Filtre cave+/• Risque modéré :pas de relais, reprise 24-48h