nom : ……………………………… prenom - Zestbus

Jérôme Phelippeau Ergothérapeute D.E.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM :________________________
PRENOM : __________________________
Responsable, tutelle,… : ______________________________________________
Diagnostic principal : ________________________________________________
Tendance évolutive : □ amélioration
□ stabilité
□ aggravation
□ Incapacité fluctuante
Si renouvellement, évolution depuis la précédente demande :
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Médecin traitant :
Médecin spécialiste :
Médecin spécialiste:
Adresse :
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Adresse :
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Adresse :
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Tel :
Mail :
Tel :
Mail :
Tel :
Mail :
MOTIF DE LA DEMANDE :
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 TROUBLES MOTEURS :
+ Périmètre de marche de votre patient :
□< à 200 m
□ > à 200 m
Jérôme Phelippeau Ergothérapeute D.E.
+ Votre patient utilise-t-il habituellement une aide technique :
□ oui
□ non
Un grand appareillage (précisez + précisez le modèle) : (fauteuil manuel, fauteuil
électrique, …)
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Un petit appareillage (précisez + précisez le modèle) : (cannes, déambulateur …)
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+ Est-il possible pour votre patient d’effectuer ses transferts seul ?
□ oui
□ non
Avec l’aide d’une personne ? (précisez l’aide)
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+ Lui est-il possible de rester debout ?
□ oui
□ non
Si non précisez les difficultés :
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+ Lui est-il possible de rester assis ?
□ oui
□ non
Si non précisez les difficultés :
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 TROUBLES COGNITIFS :
+ A-t-il des troubles de l’attention ou de raisonnement l’empêchant d’utiliser des
transports en communs ?
□ oui
□ non
Si oui précisez les difficultés :
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+ Votre patient a-t-il des difficultés à se repérer dans le temps et dans l’espace pour
utiliser des transports en commun ? □ oui
□ non
Si oui précisez les difficultés :
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Jérôme Phelippeau Ergothérapeute D.E.
+ Est-il capable de gérer sa sécurité (ne pas se mettre en danger) ?
□ oui
□ non
Si non précisez ses difficultés :
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+ A-t-il besoin d’être accompagné lors de ses déplacements extérieurs ?
□ oui
□ non
+ Se déplace-t-il avec un chien guide ?
□ oui
□ non
 TROUBLES SENSORIELS :
+ A-t-il des troubles importants de la vision ? □
oui
□ non
Si oui précisez son acuité visuelle avec correction :
De loin : œil droit ___________ œil gauche ____________
De près : œil droit ___________ œil gauche ____________
+ A-t-il une restriction du champ visuel ?
□ oui
□ non
Si oui précisez:
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+ Autres difficultés visuelles ou neuro-visuelles justifiant l’utilisation du service ? :
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+ Se déplace-t-il à l’aide d’un chien guide ?
□ oui
□ non
Fait à ___________________, le ____________
Signature et cachet du médecin (obligatoire)