Fiche d`inscription catégorie C, D (camion, bus)

Fiche d’inscription catégorie C, D (camion, bus)
Date de la demande:_______ /_______ /________
Instructeur: __________________________________________ ☐ Dudelange
☐ Bettembourg
Client: Nom: _____________________________________ Prénom: _________________________________
Lieu de naissance: ___________________________________ Date de naissance: _____ / _____ / ______
Adresse: __________________________________________________________________________________________
L- ___________________________________________________ Tel: _______________________________________
Email: ____________________________________________________
Pièces à fournir par le candidat:
☐ Demande signée
☐ Photo (45x35mm, photo d’un photographe)
☐ Certificat médical (- 3 mois, cachet médecin)
☐ Copie carte d’identité (recto-verso si étranger)
☐ Casier judiciaire n.2
☐ Copie permis de conduire (recto-verso )
☐ 190 € cash (Frais d’inscription, taxe d’enregistrement, cours théoriques)
Etrangers: (pas nés au Luxbg, + 18 ans)
☐ Certificat de résidence des 5 dernières années ( si 5x déménagé alors 5 certificats)
☐ Extrait du casier judiciaire du pays de provenance (moins 5 ans résidant au Luxbg, -3 mois)
Notes: (bureau)
Attention: Le service des permis de conduire se prend le droit de refuser les dossiers incomplets.
Veuillez donc remettre les documents manquants dans les meilleurs délais! Merci
Contact: 621 15 16 15
Info: www.auto-ecole.lu