fiche d`inscription stage de sensibilisation a la securite routiere

FICHE D’INSCRIPTION
STAGE DE SENSIBILISATION A LA SECURITE ROUTIERE
Dans le cadre des mesures : (cocher la case correspondante)
RECUPERATION DE POINTS
STAGE OBLIGATOIRE (permis probatoire)
ALTERNATIVE
AUTRES
Stage de 2 jours : Horaires : 8H30 – 12H30 / 13H30 – 17H30
DATE DE STAGE : …………………………………….
Lieu du stage :
MAISON DES PROFESSIONS LIBERALES
PARC GEORGES BESSE
30000 NIMES
Mr
Mme
Mlle : …………………………………………………………………………………………………..
Nom de jeune fille : ……………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………
à : ……………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… TELEPHONE : ………………………………..
N° permis de conduire : …………………………………………….. Délivré le : ………………………………………………
Par la préfecture : ……………………………………..
Je soussigné confirme mon inscription au stage de 2 jours organisé par SECUROUTE (Montant total de la
formation : 240 €)(ci-joint l’acompte de 40 € versé à l’auto-école, ce qui rendra mon inscription définitive, plus
la photocopie recto-verso de mon permis de conduire et le solde de 200 € à l’ordre de SECUROUTE). Pour les
permis probatoires qui font un stage obligatoire, il faut fournir le RECTO-VERSO LISIBLE de la lettre 48N.
Fait à :
le :
Signature et mention « lu et approuvé »
Envoyez votre réservation à l’adresse de la Direction Administrative.
Le centre de formation se réserve le droit d’annuler le stage si le nombre de participants est inferieur à 10 (décret de juin 1992). En cas
d’absence (quelque en soit la cause) entre 7 et 4 jours ouvrable avant le début du stage, les frais administratifs occasionnés à SECUROUTE
seront facturés 50 €. Si l’absence est signalée 4 jours ouvrable avant le stage (quelque en soit la cause), le prix de la formation reste
entièrement dû.