1 Dossier : objectif n°344 Service ORL CHU Dupuytren. Un homme

1
Dossier : objectif n°344
Service ORL CHU Dupuytren.
Un homme de 48 ans est réveillé dans la 2e partie de la nuit par un grand vertige avec
vomissements. Il est incapable de se tenir debout et sa femme doit l'aider pour se rendre aux
toilettes. Vous examinez ce patient en urgence. Il est alité, toujours en proie à un violent vertige, tête
strictement immobile. Il ne présente aucun signe auditif. Il ne présente aucune douleur. Il n'a pas
perdu connaissance. Ce patient ne présente aucun antécédent particulier. C'est la première crise de
vertige. La tension artérielle est normale ainsi que le pouls. L'examen de l'abdomen est normal
1°) - Quels sont les signes cliniques d'une atteinte vestibulaire que vous recherchez ?
Les signes cliniques d’une atteinte vestibulaire constituent le syndrome vestibulaire ou
labyrinthique comprennent :
3 symptômes retrouvés à l’interrogatoire:
-
Le vertige est une illusion de mouvement typiquement rotatoire avec parfois des
sensations de fausse position. Ici, on fait préciser que le patient voit tourner les objets ou que les
objets sont immobiles mais que c’est lui qui a la sensation de tourner. On peut faire préciser au
patient le plan dans lequel ça tourne et le sens.
-
Le déséquilibre avec impossibilité de se tenir debout
-
Les signes neurovégétatifs marqués par des nausées voire par des vomissements. On
note la pâleur du patient et l’existence de sueurs et d’une bradycardie
2 signes cliniques sont retrouvés à l ‘examen :
-
Le nystagmus vestibulaire spontané : c’est un déplacement rythmique des deux globes
oculaires constitué d’une secousse lente d’origine vestibulaire et d’une secousse rapide qui ramène
l’œil à son point de départ. C’est le sens de la secousse rapide qui définit le nystagmus. L’examen
précise le plan dans lequel s’effectue le nystagmus : plan horizontal, vertical ou oblique et son
type : rectiligne ou rotatoire ou les deux : horizontal –rotatoire par exemple
-
L’ataxie labyrinthique : si on pouvait lever le patient, on constaterait qu’il existe une
déviation latérale du corps lente et progressive, survenant après un temps de latence, avec
tendance à la chute et aggravée par l’occlusion des yeux (signe de Romberg). Compte tenu de la
sévérité de l’état du patient, on se contente de le faire asseoir dans son lit, de lui demander de
tendre les bras en avant et de placer ses index en face de l’opérateur : dès l’occlusion de yeux,
2
apparaît une grande déviation des bras vers un côté accompagné par une grande déviation de
l’hémicorps dans le même sens.
2°) - Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, argumentez les par les
résultats de l'interrogatoire et de l'examen clinique ?
Les hypothèse diagnostiques seront basées sur le fait qu’il s’agit d’une première crise de
vertige, qu’il n’y a pas de symptôme auditifs associés et qu’il s’agit d’une crise prolongée durant
depuis plusieurs heures.
Dès lors, il faut rechercher par l’examen neurologique si il existe des signes cérébelleux,
des signes d’atteinte des nerf crâniens : anesthésie dans le territoire du V, paralysie du VI,
paralysie faciale, troubles de la déglutition, dysphonie, déviation à la protraction de la langue, des
signes d’atteintes sur les voies longues : troubles de la sensibilité, dissociation thermo-algésique,
syndrome pyramidal.
Deux hypothèses se présentent :
a)
Il n’y a pas de signe neurologique, le nystagmus spontané est horizontal rotatoire.
La phase rapide du nystagmus bat dans le même sens quelle que soit la direction du
regard. . Les déviations lentes de l’ataxie labyrinthique vont dans le même sens
que la phase lente du nystagmus (syndrome vestibulaire harmonieux). Il s’agit très
vraisemblablement d’un syndrome vestibulaire périphérique : névrite vestibulaire
par exemple.
b)
Il y a des signes neurologiques : un syndrome cérébelleux, des signes déficitaires
portant sur les voies longues, une paralysie d’une paire crânienne, des troubles
sensitifs ou une dissociation thermo-algésique : on pensera à un accident vasculaire
cérébral et en particulier à un infarctus cérébelleux ou un syndrome de Wallenberg.
Dans ce cas, le nystagmus spontané est de type central : par exemple, horizontal
pur changeant de sens avec la direction du regard. Les vertiges sont modérés
remplacés par d’importants troubles de l’équilibre.
3°) - Quels examens complémentaires demandez-vous. Justifiez de leur pertinence, en
fonction de vos hypothèses diagnostiques ?
En urgence, une imagerie est nécessaire pour rechercher des signes en faveur de l’évolution vers
un hématome cérébelleux dans 3 cas
a) s’il existe des signes neurologiques en faveur d’un accident vasculaire cérébral
3
b) s’il existe des troubles de l’équilibre importants avec des difficultés pour trancher entre
ataxie cérébelleuse et ataxie labyrinthique.
c) S’il existe une évolution en deux temps : dans un premier temps, grande crise vertigineuse
s’amendant rapidement suivi d’un récidive quelques heures après avec obnubilation et
troubles de la conscience
Le lendemain, un examen ORL sera demandé chaque fois que l’examen neurologique est négatif
avec :
a) Un bilan otoscopique sous microscope à la recherche d’un cholestéatome de l’oreille
moyenne surtout s’il existe des antécédents d’otite chronique. Dans ce cas, un examen
TDM de l’os temporal est demandé pour étudier l’extension des lésions de l’oreille
moyenne à l’oreille interne.
b) Un bilan audiométrique à la recherche d’une surdité méconnue unilatérale de type
perceptif et de type rétrocochléaire aux Potentiels Evoqués Auditifs évoquant une
pathologie tumorale de la fosse postérieure du type : neurinome de l’acoustique .
c) Un bilan vestibulaire avec en particulier des épreuves caloriques. La découverte d’une
aréflexie calorique confirme le diagnostic de névrite vestibulaire. Dans les syndromes
vestibulaires périphérique partiels la présence de nystagmus spontanés unidirectionnel
seulement visibles dans l’obscurité en vidéonystagmographie infrarouge avec
nystagmus positionnel concordant peut confirmer le diagnostic.
4°) - Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ?
Les symptômes les plus gênants sont les nausées et les vomissements. L’injection de
neuroleptiques antiémétiques est le plus efficace. Les antivertigineux injectables (isoleucine) sont
proposés (mais efficacité non certaine).
5°) - Quel suivi envisagez vous en fonction des principaux diagnostics.
a) Si pathologie neurologique, le patient est orienté vers la neurologie
b) Si pathologie vestibulaire périphérique type névrite vestibulaire ou lésion
vestibulaire périphérique partielle, les vertiges se prolongent au delà de 48 heures,
délai après lequel les sédatifs doivent être interrompus et une rééducation
vestibulaire mise en œuvre. La compensation centrale est obtenue en 1 à 3 semaine
sauf chez le sujet âgé ou elle est souvent difficile à acquérir.
4
c) Parfois, la crise ne dure que quelques heures, mais se répète à plusieurs reprises.
L’apparition de signes auditifs : acouphènes de tonalité grave et surdité de
perception sur les fréquences graves quelques semaines ou quelques mois plus tard
marquent la maladie de Menière. Ailleurs, les signes auditifs n’apparaissent jamais,
le diagnostic reste inconnu, on parle souvent d’équivalent migraineux.
6°) - Quelles sont les principales causes des vertiges périphériques endolabyrinthiques.
Quels en sont les caractères retrouvés par l’interrogatoire et l’examen clinique ?
a) Maladie de Ménière, maladie chronique évoluant par crises vertigineuses de
quelques heures et caractérisée par son association à des symptômes auditifs :
(voir plus haut).
b) Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Ce sont des vertiges de
quelques secondes déclenchés par le fait de lever la tête en l’air, de se coucher
sur le côté ou de se retourner dans son lit. Le diagnostic est confirmé par la
provocation d’un vertige et d’un nystagmus lors de la manœuvre de Dix et
Hallpike qui à partir de la position assise sur une table d’examen consiste à
allonger le patient sur le dos la tête tournée de 45° soit à droite, soit à gauche.
Le nystagmus doit apparaître après un temps de latence de 1 à plusieurs
secondes, être typiquement rotatoire et ne pas durer plus de 20 secondes. Le
VPPB est du à une canalolihiase du canal semi-circulaire postérieur.
c) Les vertiges en rapport avec une pathologie de l’oreille moyenne étendue à
l’oreille interne : cholestéatome, otite moyenne chronique, otospongiose etc.
d) Les traumatismes de l’oreille interne après fracture du rocher ou luxationfracture de l’étrier (fistule périlymphatique après traumatisme par coton tige).