CAT devant une ataxie aigue

CAT DEVANT UNE ATAXIE AIGUE
I-DISTINGUER VERTIGE ET ATAXIE
Définition de l’ataxie= trouble de la coordination qui affecte le mouvement volontaire et perturbe
les contractions musculaires nécessaires aux ajustements posturaux et à la station debout
Classiquement,:l’ataxie désignait un trouble de la coordination par atteinte de la sensibilité profonde ;
en fait, on y intègre actuellement l’incoordination cérébelleuse et les déséquilibres vestibulaires
• Ataxie proprioceptive
• Ataxie labyrinthique
• Ataxie cérebelleuse
Définition du vertige=sensation de déplacement des objets par rapport au sujet ou du sujet par
rapport aux objets
• Vertige rotatoire = crise vertigineuse intense, giratoire, qui cloue le malade au lit et persiste
lors de l’imobilité quelle que soit la position de la tête.
• Vertige de position : sensation vertigineuse brève qui apparaît dans certaines positions de la
tête
⇒Eliminer tout ce qui n’est pas un vertige ou un trouble statique :syncope, malaise,
hypotension orthostatique, crise d’angoisse, trouble visuel….
II-PRECISER L’ORIGINE CENTRALE OU PERIPHERIQUE
DE LA SYMPTOMATOLOGIE
1) Interrogatoire
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Impression de bascule de l’environnement visuel (oscillopsies), de rotation, ou trouble de
l’équilibre, sensation d’ébriété, marche cotonneuse,latérodéviation
Fréquence
Durée
Mode d’apparition, déclenché ou non par un changement de position, un mouvement particulier de
la tête dans l’espace
Signes d’accompagnement : signes neurovégétatifs, signes auditifs (acouphène, surdité, sensation
de pression dans l’oreille ou d’hypoaccousie), céphalées, signes neurologiques
Contexte pathologique, traitements
2) Examen clinique
1. EXAMEN NEUROLOGIQUE
¾ Ataxie proprioceptive :
aggravée par l’occlusion des yeux
Romberg, marche talonnante, épreuve doigt/nez, talon/genou, perte de la sensibilité à la pression
¾ Ataxie cérebelleuse
Troubles de la statique et de l’exécution du mouvement
¾ Ataxie labyrinthique (vestibulaire)
Trouble de l’équilibre à la marche et la station debout
2. EXAMEN VESTIBULAIRE
2.1Recherche d’un nystagmus⇒ asymétrie vestibulaire
Nystagmus spontané
Se recherche en position assise et couchée, à l’aide de lunettes qui inhibent la fixation oculaire
Préciser s’il est rythmique(secousses lentes et rapides) ou pendulaire, sa direction( horizontal, vertical,
rotatoire ou multidirectionnel), son sens qui est défini par la secousse rapide.
Nystagmus révélé
¾ Manœuvre de Dix et Hallpike :
Nystagmus de position=VPPB
¾ Manœuvre de Valsalva ou pression sur le tragus :
Fistule périlymphatique, malformation d’Arnold Chiari, déhiscence du canal semi-circulaire
¾ Head-shaking test
Nystagmus révélé par le secouage de la tête
Horizontal = périphérique
Vertical ou dysharmonieux= origine centrale
¾ Gaze nystagmus
Nystagmus dan les regards excentrés
Gaze nystagmus=atteinte cérébelleuse
NYSTAGMUS VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE
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Composé d’une phase lente d’origine vestibulaire puis phase rapide de retour en sens inverse; le
sens de la phase rapide oriente sur le côté lésé
Horizontal, rotatoire ou horizontorotatoire
Diminué ou aboli par la fixation oculaire
Il croît quand le regard est dirigé du coté de la phase rapide
Il est unidirectionnel et ne change pas de sens dans les différentes directions du regard
Il n’est jamais vertical pur
NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRAL
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Nystagmus multidirectionnel
Habituellement pur
Non fatigable
Non inhibé par la fixation oculaire
2-2.Poursuite oculaire
On fait suivre au sujet l’extrémité d’un stylo avec lequel on effectue des mouvements sinusoïdaux dans
le plan horizontal. On examine les yeux en train de suivre ce point. Normalement la poursuite est
souple, régulière, sans à-coups, sans saccades.
Poursuite saccadique= atteinte centrale
2-3.Saccades oculaires
Muni de 2 stylos placés à 60 cm du sujet, à 30° d’espacement, on demande au sujet de regarder
alternativement une cible puis l’autre. On apprécie la précision des saccades et la vitesse d’exécution
du mouvement.
Saccades hypermétriques= origine cérebelleuse
2-4.Fixation oculaire
On teste la suppression des nystagmus vestibulaires par la fixation visuelle. Le sujet, coudes collés au
corps, tient avec les 2 mains un stylo à 40 cm devant ses yeux. On fait osciller le patient d’un
mouvement gauche-droite. Pendant cette stimulation, le sujet n’a pas de nystagmus, grace à la fixation
visuelle.
Nystagmus battant dans le sens du mouvement= pathologie cérebelleuse
2-5.Etude de l’équilibre
¾ Test de Romberg : impossibilité de maintenir la station debout, pieds joints, les yeux fermés
¾ Test du piétinement aveugle de Fukuda
¾ Marche
III-ORIENTATION DIAGNOSTIQUE AU CABINET
1)-ATAXIE AIGUE ASSOCIEE A UN VERTIGE
1-1) Origine vestibulaire périphérique++++
1. Labyrinthite infectieuse :
Complication rare de l’otite moyenne
Déficit cochléo-vestibulaire aigu± otalgie, fièvre et otorrhée
Seule véritable urgence
⇒hospitalisation pour antibiothérapie
2. Névrite vestibulaire
Syndrome vestibulaire aigu secondaire à un déficit vestibulaire unilatéral périphérique, d’origine virale le
plus souvent
Très grand vertige rotatoire avec vomissements et déséquilibre. Disparition du vertige en 24 à 48h, du
déséquilibre en plusieurs semaines ;
Syndrome vestibulaire harmonieux
⇒antivertigineux et rééducation vestibulaire précoce
3. VPPB
4. Maladie de Ménière:
Triade vertige rotatoire, hypoacousie et acouphènes associés à une sensation de plénitude de l’oreille,
évoluant par crises
1-2) Origine neurologique
1-Urgences vasculaires
Age, terrain,mode de début brutal
–AIT et infarctus cérebelleux:
syndrome cérébelleux aigu, céphalées
infarctus cerebelleux inférieur(PICA): vertige isolé
–Hématome cérebelleux:céphalées postérieures, troubles de la marche, trouble de la conscience
–Syndrome de Wallenberg ( infarctus latérobulbaire): grand vertige rotatoire, syndrome sensitif
alterne, V,CBH,N mixtes, hémisyndrome cérébelleux homolatéraux
2-Urgences tumorales
pseudo-urgences sauf risque d’HIC (gliome,méningiome, neurinome, métastase…)
Vertiges discrets; céphalées et signes neurologiques au 1er plan
⇒Hospitalisation pour TDM cérébrale en urgence: hyperdensité spontanée, compression du V4 ou
hydrocéphalie débutante
Mais nécessité d’une IRM de la fosse postérieure
3-Les autres causes
• Migraine
Migraine basilaire: troubles visuels, vertige rotatoire, instabilité, dysarthrie, diplopie, paresthésies des 4
membres et de la langue possibles, puis céphalées et vomissements
• Sclérose en plaques: vertige inaugural de la maladie dans 10% des cas
• Malformations de charnière: Arnold-Chiari
• Iatrogènes: Antiépilept.,antidépresseurs, anxiolytiques
• Ataxie familiale périodique (autosomique dominante), attaque d’ataxie, vertiges et nystagmus
centraux
• Epilepsie :
Illusions vertigineuses(lobe temporal) : sensation d’instabilité du corps, d’ébriété
Hallucinations vertigineuses(portion antéro-inférieur du lobe pariétal) : sensation de descente
brutale, de lévitation, de bascule en avant, en arrière, sur les côtés
2) ATAXIE ISOLEE
2-1) Ataxie par atteinte de la sensibilité profonde
rarement aigue, sauf pathologie vasculaire
consécutive à une atteinte des voies sensitives profondes à un niveau quelconque de leur trajet: Nerf
périphérique→ moelle→ tronc cérébral →thalamus→ cortex pariétal
Ataxie pariétale : hémianesthésie controlatérale
Ataxie thalamique :hémiataxie controlatérale, composante cérebelleuse
Tronc cérébral : lésions inflammatoires, vasculaires ou tumorales
Moelle : ramolissement des artères spinales post
2-2)Ataxie cérebelleuse
trouble statique et trouble de l’exécution du mouvement
origine tumorale(tumeurs de la fosse postérieure), infectieuse (abcès), vasculaire, inflammatoire (SEP)
2-3) Ataxie vestibulaire
Ataxie rarement isolée; habituellement accompagnée de vertige
Le syndrome vestibulaire périphérique
Atteintes labyrinthiques:Hémorragie, traumatisme, infection, intoxication
Atteintes rétrolabyrinthiques: méningite, tumeur de l’angle(neurinome)
Le syndrome vestibulaire central
SEP, tumeurs de la fosse postérieure, atteintes vasculaires, infectieuses(abcès, encéphalite)
IV-Orientation diagnostique
ATAXIE
AIGUE
SYNDROME
CEREBELLEUX
ATAXIE
PROPRIOCEPTIVE
SYNDROME
VESTIBULAIRE
TOUBLE VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE
Vertige rotatoire de grande intensité
Nystagmus horizonto-rotatoire
Syndrome harmonieux du coté sain dans les lésions
destructrices, lésé dans les lésions irritatives( déviation
axiale, déviation des index et secousse lente du Nyg)
Signes auditifs fréquents
Vertige
positionnel
Manœuvre
libératoire
Grande crise
rotatoire
Epreuves
vestibulaires
TROUBLE VESTIBULAIRE CENTRAL
Impression de déséquilibre
Nystagmus multiple ou pur
Syndrome dysharmonieux
Signes neurologiques associés
Crises récurrentes
Début subaigu
Début aigu
Avis spécialisé
TDMcérébrale
en urgence