PRISE EN CHARGE DES VERTIGES EN URGENCE

PRISE EN CHARGE
DES VERTIGES
EN URGENCE
Dr GUILLOTTE-VAN GORKUM
ORL à Betton
[email protected]
Plan

Introduction

Rappels anatomiques et physiologiques

Définition du vertige

Démarche diagnostique en urgence

L'examen du patient vertigineux


Les différentes causes de vertiges et leur
prise en charge
Conclusion
Introduction



Motif de consultation très fréquent
Ecouter le patient et diriger l'interrogatoire du
patient
Surtout connaître les signes de gravité pour
éliminer les urgences vitales pour le malade
et pour l'oreille
Rappels anatomiques




Vestibule antérieur : cochlée
Vestibule postérieur : utricule saccule canaux
semi-circulaires (latéral ou horizontal,
antérieur et supérieur)
Nerf vestibulaire supérieur (ampullaire sup,
ampullaire latéral, nerf utriculaire)
Nerf vestibulaire inférieur(nerf sacculaire et
ampullaire postérieur)
Rappels anatomiques
Rappels physiologiques
•
Déplacement rotationnel : crêtes
ampullaires contenues dans les CSC
•
Déplacement linéaire : macule sacculaire et
macule utriculaire
Rappels physiologiques
•
Le système auditif est monté en série : qd
on entend moins bien on voit l'orl
•
Le système vestibulaire est monté en
parallèle, hiérarchisé (couper vision) et
système doué de compensation
Définition du vertige
•
Véritable illusion de déplacement du patient
dans l'espace ou de l'espace autour du
patient
•
Ce déplacement peut-être une rotation ou
un tangage ou une instabilité
Démarche diagnostique en
urgence
•
Eliminer les faux vertiges
•
S'agit-il d'une urgence thérapeutique?
•
Le diagnostic est évident
•
Le labyrinthe est suspect
Eliminer les faux vertiges

Hypotension orthostatique (chez les
personnes âgées)

Vertige des hauteurs

Lipothymie cardiaque (adolescents..)

Grands désordres métaboliques (diabète..)
Reconnaître les menaces
vitales

Il y a menace vitale pour le patient
AVC neurologique : le vertige s'accompagne
de signe neurologique (hospitalisation et
scanner plus ou moins IRM)

Se méfier du vertige qui fait mal (céphalées
postérieures, douleurs cervicales), attention
aux dissections sur étirement
Signes plaidant pour causes
neurologiques
•
Nystagmus verticaux non positionnels
•
Troubles posturaux plus importants que le
Nystagmus
•
Troubles sensitifs de la face
•
Signe de CBH (ptosis myosis enophtalmie)
•
Céphalées inhabituelles (post, mâchoire)
•
Dégradation des mvts fins des mains
•
Vomissements positionnels sans
Nystagmus
Reconnaître les menaces
vitales
Il y a menace vitale pour le labyrinthe

Contexte traumatique (AVP avec
traumatisme du rocher)

Contexte opératoire (tympanoplastie)

Contexte infectieux (OMA, signe de la fistule)
Examen du vertigineux



Interrogatoire : atcd, caractéristiques de la
crise, retentissement, signes
accompagnateurs, autres crises
Examen neurologique : recherche d'un
syndrome cérébelleux, examen des paires
crâniennes, étude de la marche
Pouls (doigt sur l'artère radiale pour
rechercher une arythmie)
Examen du vertigineux




Romberg déviation des index
Marche de fukuda (50 pas), marche aveugle
(en fonction de l'état du patient)
Etude du nystagmus spontané voire
provoqué (le nystagmus périphérique est
unidirectionnel et aboli par la fixation)
Tests auditifs : acoumétrie
Etiologies des vertiges

VPPB

Neuronite

Maladie de Ménière

Contexte traumatique, opératoire

Restent 20% des vertiges qu'on a du mal à
expliquer
Neuronite vestibulaire
•
Inflammation des corps cellulaires des
neurones
•
Étiologies hypothèses : en cas de forme
complète origine virale et en cas de forme
incomplète serait d'origine virale
Neuronite vestibulaire
•
Dure plusieurs heures à quelques jours
•
Signes neurovégétatifs vomissements
pâleur, sueurs, tachycardie sont très
présents
•
Pas de signe neurologique ni cochléaire
•
Pas de céphalées
•
Début assez brutal signes rhinopharyngés,
se réveille avec vertiges mais la veille pas
bien
Neuronite vestibulaire
•
Chute du côté malade
•
Nystagmus dont la phase lente est du côté
lésé
•
Aréflexie peut récupérer totalement ou
partiellement (cela peut prendre du temps)
•
Aréflexie peut être définitive, état stable,
permet la compensation centrale
•
Évolution dépend de la prise en charge
initiale (intérêt de la remobilisation précoce)
Neuronite vestibulaire
•
Traitement symptomatique : antivertigineux
(tanganil 1 amp 3 fois par jour) et
antiémétiques iv
•
Rééducation vestibulaire avec un
kinésithérapeute vestibulaire
Maladie de Ménière
•
Décrite par Prosper Menière en 1861 elle
répond à une définition précise regroupant
la triade symptomatique
•
Physiopathologie : hydrops labyrinthique
(hyperpression)
•
Surdité neuro-sensorielle fluctuante
•
Acouphènes ipsilatéraux
•
Crise vertigineuse sur mode paroxystique
Maladie de Ménière
•
Aura : acouphène, sensation de plénitude
d'oreille
•
Puis grand vertige 30 minutes à plusieurs
heures avec signes neurovégétatifs, mieux
ds l'obscurité et couché sur l'oreille atteinte
•
Surdité (perception parfois transmission)
sur les fréquences graves
•
Asthénie marquée durant plusieurs jours
(typique asthénie postcritique)
Maladie de Ménière
•
Le caractère récidivant est nécessaire au
diagnostic
•
Évolution court terme : une hypopression
(les nystagmus s'inversent)
•
Évolution à moyen terme : vertige et surdité
fluctuante laissent place à l'instabilité et à la
surdité définitive
•
Évolutions particulières : Tumarkin,
invalidant, bilatérale (10%)
Maladie de Ménière
•
Antivertigineux et antiémétiques
•
Si hospitalisation, mannitol
•
Diurétiques : diamox 1 cp par jour avec diffu
k 1 à 2 cp par jour
•
Ttt de fond : règles hygiénodiététiques,
betaserc, antidépresseur, psychothérapie,
antimigraineux, kiné
•
Labyrinthectomie chimique, chirurgie
Vertiges positionnels VPPB
•
Ce sont surtout des canalolithiases (il existe
aussi des cupulolithiases)
•
Les plus fréquents sont les VPPB des CSC
postérieurs
•
Dix Hallpike droit (CSC post droit) (en
arrière et tête tournée de 45 degrés) :
nystagmus antihoraire vertical supérieur
(torsionnel)
VPPB
•
CSC latéral : tête en avant le sens du
nystagmus donne le côté atteint (car en
avant les débris sont ampullipètes donc
excitateurs, vont vers la cupule) c'est le
contraire en arrière en décubitus dorsal
•
CSC antérieur droit : dix hallpike gauche,
nystagmus antihoraire et vertical inférieur
VPPB
•
Manoeuvre de Brandt (diagnostique)
•
Manoeuvre de Semont (libératoire)
•
Manoeuvre d'Epley (libératoire)
•
Manoeuvre barbecue (libératoire)
•
Trois nuits qui suivent dormir sur le dos
avec deux oreillers
•
Puis 3 nuits sur côté opposé et dans la
journée garder la tête droite
Vertiges chez l'enfant
•
VPB (vertige paroxystique bénin) : enfant
de 2/3 ans, petits épisodes de moins de 10
minutes, pas de nausées mais
vomissements, pas de somnolence post
critique
•
Vertiges équivalent migraineux : 2 à 15 ans,
v rotatoires ou non de plusieurs heures
avec photophobie, s'endort après les crises,
cela se reproduit
Vertiges chez l'enfant
•
Troubles oculaires : 5 à 15 ans, jamais de
vertige rotatoire mais sensation de
déséquilibre de tangage avec
vomissements, parfois migraines, en fin de
journée (pour oph faut réfractométrie sous
dilatation)
•
Attention qd enfant a gros nystagmus mais
pas instabilité (épilepsie? lésion?)
Conclusion



Importance de l'examen clinique afin
d'écarter les faux vertiges et de reconnaître
les urgences vitales pour le patient et pour
son labyrinthe
Traitement symptomatique est tanganil et
antiémétique
Importance du bilan chez l'orl avec VNS et
audiogramme