Conduite à tenir en urgence devant une crise vertigineuse

Conduite à tenir en urgence devant une crise vertigineuse
Le vertige est une sensation erronée de déplacement du corps par rapport à l’espace. Le vertige de
début brutal est une urgence classique en ORL, dont la prise en charge doit être standardisé et
rigoureuse afin de ne pas ignorer une étiologie neurologique.
I_ DIAGNOSTIC POSITIF
A_ Eliminer l’urgence vitale
L’urgence vitale est liée a l’atteinte vasculaire de la fosse postérieure (bulbe et cervelet). Il faudra
surtout y penser devant un patient présentant des facteurs de risques cadio-vasculaires (HTA, tabac,
diabète, ATCD d’ACV ou d’IDM). Des symptômes doivent être recherché en priorité dans ce
contexte : céphalées postérieurs/nuchalgie et signes neurologiques d’accompagnement (hoquet,
dysphonie, diplopie, dysarthrie, syndrome cérébelleux, déficit sensitivo moteur focal), nystagmus
multidirectionnel aggravé a la fixation.
Dans ce contexte, une IRM cérébrale et de la fosse postérieure doit être pratiquée en extrême
urgence.
B_ Eliminer un faux vertige
Devant une plainte fonctionnelle de vertige, il s’agira d’éliminer les « faux vertiges » : malaise,
sensation d’instabilité, dérobement des jambes, flou visuel, voile noir devant les yeux. En effet, les
causes de ces symptômes peuvent être multiples, et nécessitent parfois une prise en charge adaptée
en urgence :
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Cardio- vasculaire : hypotension orthostatique, poussée d’hypertension
Neurologique : crise d’épilepsie, AVC, AIT
Médicamenteuse : antidépresseurs, neuroleptiques, inhibiteurs calciques, diurétiques
Endocrinologique : hypoglycémie
C_ Interrogatoire
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Faire préciser les caractéristiques du vertige : heure de début, facteur déclenchant
(mouvement de la tête, trauma crânien, prise de médicament, épisode infectieux),
durée, répétition dans le temps, caractère rotatoire ou non, sens horaire ou anti horaire
Antécédents personnels : de vertige, orl, facteurs de risques cardio-vasculaires,
traitement en cours
Antécédents familiaux
Signes associés :
o Auditifs : accouphène, hypoaccousie, otalgie, otorrhée, plénitude auriculaire
o Neurologiques : céphalées (postérieures ++), déficit sensitivo-moteur
o
Syndrome neuro-végétatif : nausées, vomissements
D_ Examen clinique
Examen otoscopique (+++) : recherche d’une pathologie de l’oreille moyenne
Examen neurologique : déficit sensitivo-moteur (syndrome pyramidale et extrapyramidale), paires
crâniennes ( III, IV, V, VI, VII et mixtes), syndrome cérébelleux
Examen vestibulaire :
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Nystagmus (lunette de Frenzel ou vidéonystagmoscope): sens, direction, intensité.
Spontané, il est toujours pathologique. Le nystagmus d’origine vestibulaire est toujours
diminué ou aboli par la fixation.
Equilibre postural : largeur du polygone de sustentation, manœuvre de Romberg,
épreuve des index (pathologique si déviation > 3 cm en 20 s), marche aveugle, épreuve
de Fukuda
Manœuvre de Dix et Hallpike : si suspicion VPPB
Signe de la fistule : en cas d’otite chronique ou de trauma crânien
Examen cardio-vasculaire : pouls, TA, souffles cervicaux
E_ Examens complémentaires
Examens cochléo-vestibulaires :
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Auditifs : audiogramme tonal et vocal, tympanogramme
Vidéonystagmographie / Video Head Impulse Test / Potentiels évoqués otolithiques/
Verticale visuelle subjective / Posturographie en fonction de l’anamnèse et de l’examen
clinique
Examens biologiques : en cas de doute sur un diagnostique diférentiel (glycémie, ionogramme…) et à
visée pré-thérapeutique
Examens radiologiques : IRM de la fosse postérieure en urgence si suspicion d’AVC vertébro-basilaire,
TDM des rochers (si suspicion de l’oreille moyenne ou si traumatisme crânien), Angioscanner des
TSAO en urgence si céphalées et examen neurologique normal.
II_ SYNDROME VESTIBULAIRE
A_ Syndrome vestibulaire périphérique
Complet : symptômes vestibulaires tous présents dans leurs formes typiques
Harmonieux : déviation segmentaire du coté atteint (déviation des index, chute latéralisée au
romberg, marche aveugle, Fukuda), Nystagmus spontané controlatéral, diminué ou aboli par la
fixation
Signes cochléaire parfois associés
B_ Syndrome vestibulaire central
Incomplet et dysharmonieux. La recherche de céphalées postérieures est indispensable, la pathologie
neurologique centrale est alors suspectée+++
III_ Etiologies
A_ Causes ORL
1_ VPPB
Cause la plus fréquente chez l’adulte, due à la présence d’otolithes dans un des canaux semi
circulaires du vestibule.
Le diagnostique est évoqué lors de l’interrogatoire sur des symptômes typiques : Vertige rotatoire
intense, avec syndrome neuro-végétatif, de survenue brutale et de durée brève < 30s, déclenché par
un mouvement stéréotypé de la tête, reproduit a chaque répétition de ce même mouvement. Il n’y a
pas de signe cochléaire. Ll’otoscopie, l’examen neurologique sont normaux. L’audiogramme et le
VNG, inutiles au diagnostic, sont normaux. Le diagnostic est confirmé par la manœuvre de Dix et
Hallpike, qui localise les otolithes. Les vertiges cèdent généralement spontanément en quelques
jours ou après réalisation d’une manœuvre libératoire (Semont / Epley / Barbecue)
2_ Maladie de Méniere (cs cours)
2 eme cause de vertige ORL de l’adulte et d’éthiologie inconnu, reposant sur la notion d’hydrops
labyrinthiques. Son diagnostic repose sur une triade symptomatique : accouphènes, hypoaccousie
homolatéral de perception, vertiges.
3_ Névrite vestibulaire
D’origine probablement virale, elle se manifeste par un vertige d’apparition rapidement progressive
accompagné d’un syndrome neurovégétatif intense avec instabilité majeure. Il dure plusieurs jours
avec amélioration progressive. A l’examen, on retrouve un nystagmus horizonto-rotatoire battant du
coté contro-latéral au coté atteint. L’examen neurologique est normal, il n’y a pas de céphalée.
Le traitement consiste en une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg en plus du traitement
symptomatique, puis d’une rééducation vestibulaire, débutée le plus rapidement possible.
4_ Labyrinthite
Dans ce cas, le syndrome vestibulaire périphérique est accompagné de signe otologiques. L’otoscopie
est anormale (OMA ou une otite chronique). La prise en charge en urgence consiste en une
hospitalisation en urgence en ORL, un bilan radiologique (TDM des rochers), associé à un traitement
antibiotique et une corticothérapie en urgence. Le traitement de la cause pourra être
secondairement chirurgicale en cas de cholestéatome.
B_ Pathologie neurologique centrale
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Origine vasculaire
Les vertiges d’origine vasculaire sont les plus fréquents. Ils sont la conséquence d’un accident
ischémique du territoire artériel vertébro-basilaire. Le syndrome de wallenberg, lors de l’atteinte du
tronc cérébral, associe du coté ipsilatéral à la lésion un syndrome vestibulaire périphérique, un
syndrome cérébelleux, une atteinte du V, IX X XI, un claude bernard horner et une anesthésie thermo
algique de l’hémicorps contro-latéral. Les céphalées postérieures sont intenses.
L’accident cérébelleux associe un syndrome cérébelleux pur (adiadococinésie, dysmétrie,
dyschronométrie, asynergie, hypotonie, dysarthrie, nystagmus multidirectionnel aggravé a la
fixation) à des céphalées postérieures. Attention aux hématomes cérébelleux (aggravation
progressive, céphalées ++, facteurs de risque – Anticoagulants…).
Dans les deux cas, l’IRM de la fosse postérieure et l’hospitalisation en réanimation en urgence
s’imposent.
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SEP
Malformation d’Arnold Chiari
Dissection des artères vertébrales …