Pre-Authorized Credit Card Payment Plan Request

Pre-Authorized Credit Card Payment Plan
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Demande de Prélèvements Bancaires par
Carte de crédit
CUSTOMER INFORMATION /
COMPANY NAME / NOM DE LA COMPAGNIE
ACCOUNT NO. / NO. DE COMPTE
CONTACT / PERSONNE-RESSOURCE
ADDRESS/ ADRESSE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE NO. / TÉLÉPHONE
FAX NO. / TÉLÉCOPIEUR
CREDIT CARD INFORMATION / INFORMATION CARTE DE CREDIT
Visa
MasterCard
CREDIT CARD NUMBER /NUMERO DE LA CARTE DU CREDIT
EXPIRY DATE/ DATE D’EXPIRATION
CARD HOLDER NAME/NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE
I hereby certify that all information on this form is true and authorize ICS Courier to automatically charge the credit card above in the amount outstanding
on the ICS Courier invoice on its due date.
Je certifie que l'information contenue dans ce formulaire est exacte. J’autorise ICS Courrier à faire des prélèvements bancaires automatique
afin d’effectuer les paiements facturer a mon compte a la date d’échéance.
CARD HOLDER SIGNATURE/ NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE
Date
We will automatically charge your credit card with the amount outstanding on the invoice due date.
Please ensure that you contact ICS Courier should there be any changes to your credit card information prior to your invoice due date.
Nous vous chargerons automatiquement sur votre compte par carte de crédit pour le montant total de la facture à la date d’échéance.
We will automatically
chargeICS
your
credit card
amount outstanding
invoice
due date.
Veuillez contacter
Courrier
avecwith
tousthe
changements
pertinentesonà the
propos
de votre
carte de crédit avant la date d’échéance de votre facture.
Please ensure that you contact ICS Courier should there
be mail
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your
credit
information
prior
Please
/fax/ scan
email
the card
completed
the form
to:to your invoice due date.
Nous vous chargerons automatiquement sur votre
compte
par retourner
carte de crédit
pour le montant
totalou
de télécopieur
la facture à :la date d’échéance.
SVP
veuillez
ce formulaire
par courriel
Veuillez contacter ICS Courrier avec tous changements
à propos de votre carte de
avant la date d’échéance de votre facture.
ICSpertinentes
Billing Department/Département
de crédit
la Facturation
Please mail /fax/ scan & email the completed the form to:
300 Talbot Street West, Aylmer, Ontario N5H 1K2
SVP veuillez retourner ce formulaire par courriel ou télécopieur :
Or/ Ou
ICS Billing Department/Département de la Facturation
Fax Number/Numéro de télécopieur #: 1-866-613-7559
300 Talbot Street West, Aylmer, Ontario N5H 1K2
Or/Ou
Or/ Ou
Email/Courriel: [email protected]
Fax Number/Numéro de télécopieur #: 1-866-613-7559
Or/Ou
Email/Courriel: [email protected]