elan sportif et elfes de limoges bulletin d`adhesion 2013 -2014

ELAN SPORTIF ET ELFES DE LIMOGES
BULLETIN D'ADHESION 2013 -2014
Renouvellement: OUI
-
NON
(barrer la mention inutile)
Nom : ...................................................................... Téléphone : …………………………………….
Prénom : ................................................................. Portable : ……………………………………….
Date de naissance : ................................................ Email : ………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………….
Nombre d'activités pratiquées : ………
 Eveil de l’enfant
 Running
 Thaï chi chuan Qi Gong
 Modern Jazz
 Gym Tonique
 Gym douce
 Dirigeants – Cadres d’activités
 Autre
 Vovinam viet vo dao
 Enfants
 Football
 [U5-U9]
 Seniors
 Adultes
 [U10-U11]
 Vétérans
 Gymnastique fille
 mini poussines
 poussines
 [U12-U13]
 arbitres
 jeunesses
 Gymnastique garçon
 mini poussins  poussins  pupilles
 Musique
 Percussions (Djembé)
 guitare
 aînées
 juge
 juge
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Si adhérent mineur :
Mère
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Profession :
:
 :
 : ________________
Père
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Profession :
 :
 : 
 : _______________
En cas d'accident (de malaise) prévenir :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Renseignements médicaux pouvant être utiles au cours de la saison (allergies, asthme, maladie …) :
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Tournez SVP
Assurance
Contrat Multirisque Association N° 39.906.803 comprenant
 Garanties dommages pour les locaux
 Responsabilité Civile association, y compris organisateur de manifestations ouvertes au public
 Protection juridique
 Assistance aux personnes lors des déplacements en car des membres de l’association
 Accidents corporels
 Capital Décès
 Capital infirmité permanente
 Indemnités journalières (pour les membres salariés, à partir de leur 8 ième jour d’arrêt
et à jour de leur cotisation)
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurances proposées par le club
 Je dégage l’association de toute responsabilité en cas de perte, d’oubli ou de vol d’objet de
valeur ou non (bijoux, vêtements,….)
J’autorise les responsables à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre de son activité
(dans le cas de non acceptation du « droit à l’image », faire un courrier à l’association)
J’autorise mon enfant à pratiquer son activité au sein de l’ESEL et m’engage à lui faire respecter
les consignes d’adhésion :
 Participation aux entraînements et aux compétitions
 Participations aux tournois
 Respect de l’esprit du club et des bénévoles
J’autorise
 Je n’autorise pas mon enfant à circuler dans les voitures particulières désignées par les
responsables du club.
l’inscription accompagnée des pièces à fournir n’est effective qu’au versement de la
cotisation. La cotisation reste acquise à l’association et ne pourra en aucun cas donner lieu à un
remboursement total ou partiel en cas d’arrêt de l’activité par le pratiquant. Sauf cas particulier qui
sera étudié par le comité directeur de l’ESEL
Pour la gymnastique et le viet vo dao, l’achat de la tenue ainsi que le passeport (viet vo dao)
sont obligatoires
Je reconnais avoir pris connaissance des tarifs et des conditions d’assurance proposés par le
club
Limoges, le ___ /___ /___
Signature Adhérent
Si mineur : Signature Mère
Signature Père
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RESERVE SECRETARIAT
Certificat médical  en date du : ___ / ___ / ___
Règlement adhésion et cotisation
 Chèque(s) : (montant et date prélèvement)
Chèque ANCV (nombre et montant)
 Espèces
 Tickets CAF (nombre et montant)
 Shake@do / cheq’up (nombre et montant)
 Autre (participation CE / virement mission
locale …)