Bulletin Inscription 2015/2016
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Bulletin Inscription 2015/2016
ELAN SPORTIF ET ELFES DE LIMOGES BULLETIN D'ADHESION 2015 -2016 Renouvellement: OUI - NON (barrer la mention inutile) Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………… Tel fixe: ………………………………………. Tel portable: …………………………………. Date de naissance: ……………………………… Adresse: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal: ……………………………………. Profession: ………………………………………… Ville: Email: …………………………………………… ………………………………………….. Nombre d'activités pratiquées : ……… Eveil de l’enfant Running Thaï chi chuan Qi Gong Gym douce séniors Autres Modern Jazz Enfants Ados Adultes Vovinam viet vo dao Enfants Adultes Football U9 Senior U11 U13 Vétéran Gymnastique fille mini poussine poussine U17 arbitre jeunesse aînée Gymnastique garçon mini poussin poussin pupille adulte Musique Percussions (Djembé) Groupe guitare Dirigeants/Cadres U19 juge juge ___________________________________________________________________________ Si adhérent mineur : Responsable légal 1 Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Profession : : : : ________________ Responsable légal 2 Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Profession : : : : _______________ En cas d'accident prévenir (À COMPLETER POUR TOUS LES ADHERENTS) mère père autre (nom - prénom - téléphone): Renseignements médicaux pouvant être utiles au cours de la saison (allergies, asthme, maladie …) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Tournez SVP Assurance (voir complément dans consignes administratives) Contrat Multirisque Association MACIF Licence assurance avec garanties individuelles FFF / FFKDA ou FSCF pour tous les adhérents Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurances proposées par le club Je dégage l’association de toute responsabilité en cas de perte, d’oubli ou de vol d’objet de valeur ou non (bijoux, vêtements,….) J’autorise les responsables à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre de son activité (dans le cas de non acceptation du « droit à l’image », faire un courrier à l’association) J’autorise les responsables à diffuser ces images dans les médias (presse, site internet du club, réseaux sociaux du club) ou en interne (panneau affichage) J’autorise mon enfant à pratiquer son activité au sein de l’ESEL et m’engage à lui faire respecter les consignes d’adhésion : Participation aux entraînements et aux compétitions Participations aux tournois Respect de l’esprit du club et des bénévoles J’autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après l'entraînement et décharge l'association de toute responsabilité Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul à son domicile après l'entraînement J’autorise mon enfant à circuler dans les voitures particulières des responsables du club Je n’autorise pas mon enfant à circuler dans les voitures particulières des responsables du club Pour des questions de responsabilités et d'assurance, je m'engage à remettre le plus rapidement possible un certificat médical pour la pratique sportive (une décharge de responsabilité sera acceptée à titre exceptionnel uniquement pour les 2 premières séances) L’inscription est effective à compter de la 3ème séance. La cotisation reste acquise à l’association et ne pourra en aucun cas donner lieu à un remboursement total ou partiel Sauf cas particulier qui sera étudié par le comité directeur de l’ESEL Je reconnais avoir pris connaissance du document des consignes administratives, des tarifs et des conditions d’assurance proposés par le club Limoges, le ___ /___ /___ Signature Adhérent Si mineur : Signature responsable légal _______________________________________________________________________________ RESERVE SECRETARIAT Certificat médical en date du : ___ / ___ / ___ Famille +3 Règlement adhésion et cotisation Chèque(s) : (montant et date prélèvement) Chèque ANCV (nombre et montant) Carte bancaire (montant et date) Espèces Tickets CAF (nombre et montant) Shake@do (nombre et montant) Autre (participation CE / virement)