Règlement intérieur - Tinh Vo Dao Labège

INSCRIPTION
Photo d’identité
couleur
obligatoire
Généralités
Civilité
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Téléphone :
Fixe
Mobile
E-Mail
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom, Prénom
Téléphone
Lien de parenté
Autorisation parentale pour mineur
Je soussigné(e) (M. ; Mme, Nom Prénom) _______________________________________________
Autorise mon enfant (Nom Prénom) _________________________________________________ à
pratiquer le Viet Vo Dao style Tinh Vo Dao au sein de l’association loi 1901 Tinh Vo Dao Labège.
A, _______________, le, __/__/_____
Signature du représentant légal :
Décharge
Je soussigné(e) (M. ; Mme, Nom Prénom) _______________________________________________
décharge la, les personnes en charge de mon enfant /ma personne de toutes responsabilités en
dehors des heures de cours.
A, _______________, le, __/__/_____
Signature :
Créneaux Horaires & tarifs
 Mercredi – 21h30 à 23h00
 Vendredi – 21h30 à 23h00
Un créneau horaire est égal à une séance de 1h30.
A savoir qu’il n’est pas obligatoire de prendre deux séances par semaine.
Type de licences UFOLEP et cotisation
Licence enfant (- de 14 ans)
Licence jeune (14 – 17)
Licence Adulte
Cotisation annuelle
(un cours ou deux par semaine)
MONTANT TOTAL :
Licence + cotisation
Tarifs en €
20,95
23,00
33,90
180,00
________ €
Tenue
Taille en cm
110 – 120 >
120 – 130 >
130 – 140 >
140 – 150 >
150 – 160 >
160 – 170 >
170 – 180 >
180 – 190 >
190 – 200 >
# Taille
Taille 00
Taille 0
Taille 1
Taille 2
Taille 3
Taille 4
Taille 5
Taille 6
Taille 7
Tarifs en €
20,00
21,60
22,50
23,40
24,30
25,20
26,10
27,00
27,90
Ceintures :
Noire, Verte, Rouge, Jaune : 12,00 €
Taille de ma tenue :
_______ cm
Prix tenue + ceinture : _______ €
Pièce à fournir
 Photo d’identité (x2)
 Certificat médical d’aptitude à la pratique du Viet Vo Dao
 Règlement (chèque, carte bancaire ou espèce) de 180.00 € de cotisation à l’ordre de Tinh Vo Dao
Labège
 Règlement par chèque pour la licence
 Règlement par chèque pour la tenue (Kimono + ceinture)
 Règlement intérieur signé
Si un de ses éléments s’avère manquant, votre dossier ne pourra être recevable.
Signature
Je soussigné(e) (M. ; Mme, Nom Prénom) _______________________________________________
déclare avoir lu et accepté sans condition les statuts et le règlement intérieur de l’association loi 1901
Tinh Vo Dao Labège.
Et déclare que toute information requise a été fournie.
A, _______________, le, __/__/_____
Signature :