176.58 KB - IHSN Survey Catalog

MINISTERE
DES
FINANCES
ET DU P L A N
INSTITUT
NATIONAL
BURKINA-FASO
DE LA S T A T I S T I Q U E
ET DE L A D E M O G R A P M I E
E N O U E T E D E M O G R A P H I O U E ET DE S A N T E
OUESTIONNAIRE INDIVIDUEL HOMME
Confidentiel
IDENTIFICATION
PROVINCE
N ° P R O V I N C E ....
ARRONDISSEMENT
N ° DEPART...]
COMMUNE/CENTRE
URBAIN
N ° GRAPPE...
VILLAGE/SECTEUR
OUAGA=I
NOM
1
N ° M E N A G E ......
/ BOBO,KOUD.=2
/ AUTRES
VILLES=3
/ RURAL=4 ..................
DE L ' H O M M E
r---T---n
N « DE
LIGNE
DE L'HOMME ...........................................
VISITES
I l l
D'ENQUETEUR
1
2
VISITE
DATE
FINALE
JOUR
MOIS
ANNEE
NOM
DE L ' E N Q U E T E U R
CODE
RESULTAT*
RESULTAT
PROCHAINE
VISITE:
*CODES
ENQ.
DATE
HEURE
RESULTAT:
NOMBRE TOTAL
DE V I S I T E S
1 ENTIEREMENT REMPLI
2 PAS A L A M A I S O N
3 DIFFERE
4
5
6
7
REFUSE
PARTIELLEMENT REMPLI
I N C A P A C I T E (MALADE, FOU..)
AUTRE
(PRECISER)
QUESTIONNAIRE
LANGUE
F R A N C A I S .......
DE L ' I N T E R V I E W
INTERPRETE:
** C O D E S
OUI
LANGUES:
DATENOM
**
(=i)
1 FRANC.
CONTROLE
/
NON
(=2)
2 MOORE
TERRAIN
....................
3 DIOULA
CONTROLE
279
BUREAU
4 FULFULDE
5 AUTRE
N"
I
DES ENOUETES
CARACT[R[ST[QUES SOE[O OEMOGRAPH]Q~JES
~{çTIOW I,
OUESTIOWS ET FILTRES
I
C~OES
CQOES
I
PASSER
A
ENREGISTRER L'HEURE
1OZI
~L
æ i æ e¢ q~etLe mnnée e t e s - v o ~ s t'~?
En
A.E~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP AWgEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,O,I..,,...v,..--,vot*..,ro,,,re~
.... .....
I
~o~ J Av,,-vo=
I O.I .............................
CæARER ET CORRIGER 102 ET/CAJ 10~ SI INCOMPATIBLES
1os I
I
106
fr¢~quent. [ ' é c o [ e ?
~ t . ,
L. pe,= ..~,
Itteint:
primire,
98
AÇE EN ANNEE$ REVOLUE$. . . . .
~1
1 1
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ni .......
]
Le, r~~,.,,, ........
I
leco~~~îre I ° c y c [ e , secorw~aire
2 ° C y c l e ou $ ~ r i ~ r ?
PR'"A'RE
2~I07
........................
SECOW~AIRE/FORMPROF I'CYCLE....2
SECO~DA[RE/FORM PROF 2" CYCLE..,3
SUPERIEUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
Q~e&Le e s t t e d e r n l ê r e c l a s s e que v~Js ave~ achevee à
Ce nivææu?*
107
GL.~L est v o t r e t r l v l i [
I~
QLV~zL[ee=t v o t r e r e l i g i o n ?
109
[11
principak
I
CLASSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il
I
?
I
MUSULMAN
E.......................
CHRET]ENNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AN]M]$TE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PRECISER)
I
Q~eLLe e s t v o t r e r ~ t i o ~ l L i t ~ ?
BURK[NABE
TOç~LA[SE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .
8ENINO[$E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MALIENNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N[GERIENNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE AFR]CA]N
1
2
]
6
, . . * 002
1!~
03
04
Q5
06
0
AUTRE
(PRECiSER)
110
111
BOBO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIOULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F~LFUDE (PEUL) . . . . . . . . . . . . . . . . .
G~RMANTCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GOURQLJ$$I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LOfiI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kos$I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SENO~JFO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I OUAREG BELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PREC[SER)
Q~elLe eBt v o t r e e t h n i e ?
N l i n t e ~ l n t j e v o U d r l i • vous p o s e r O e s q u e s t i o n s a p r o p o s J
d u w i r i iize:
Ete=-vc~sactue[(~l~nt
marie ou vivez-vous actueL(~t
et~ I.Ir~îorl grec ~
fl~nlll~ ?
I
1113
I
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 ~115
FEMME(DANS
S)
1=pR]NA]R
2 : SEC. I°CYC.
3= SEC. 2°CYCLE
4= SUPERIEU~
0 = p(43[NS D~UIIE ANNEE ACHEVEE
LASSES
1= CP1
2 = CP2
3= CEt
4= CE2
S= CMI
A= ri»
1=
2=
3=
4=
5=
6ème
Sème
4~ne
3ème
Fpp
280
09
10
I
#° LIGNE DE LA (DES)
LE
I~JESTIQ~NA]RE HENAGE
NIVEAU
07
1 J
d , 6 p o u ~ e s / f l m ~ e s i v e z - v ~ J s actueLLement ?
* COdons p o u r 0 . 1 0 6
I
01
02
03
04
05
06
Q~JI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112
C~îen
Ill
1=
2=
3=
4=
8= NSP
2nde
lere
Term.
FpB
1=
Z=
3=
4~
16me
Z6me
3ëwe
4~
NSP
8=
année
année
année
In. et*
PASSER
N°
~
114
I
115 I
I
OUESTIONS ET FILTRES
C~ES
Avez-vo~ipoult(N)/fellle(i)LlintentJon(klf~de[llvenîr?Or¢ldre
une autre ( d ' a u t r e s )
I ~1
.............................
NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A v e z - v o ~ 6t& N r i & ?
I
'"1 '''--''
1 I
2
OUI ............................
2
DIVORCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
''"~°' ~"*''
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
.
.
MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
Ç ~
RSP MOIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
I
98
Ç-~
Quel Nge aviez-vous quand vous avez consom¢r~ votre
( p r æ i t r e ) Union?
NSP ANNEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
MARIAGE NON CONSOMME. . . . . . . . . . .
96
~122
AGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HSP AGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
VOIR 117 ET 118:
I
ANNEE ET AGE A LA
COeSCI~%kTIO¢I DU
MARIAGE DONNES
120
•122
SEPARE
I ~~°~
........................... '1
ANNEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
~117
Il
NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En quel mois et o/Jette antre avez-vous cons¢mné votre
(premiêre) union?
117
I A
OU(
v(
~
I
NON
~
~121
VER(FIER LA CORERENCEDE 117 ET 118:
SI NECESSAIRE, CALCULER
L+ANSEE DE NAISSANCE
ANN£E ACTUELLE
~I~14EEOE NAISSANCE (102)
AGE AU 14ARIAGE
Ç-~
MOINS
PLUS
AGE ACTUEL (103) ~ Ç ~
(1101
ANNEE DE NARIA~ C A L C U L E E ~
ANNEE DE NAISSANCE ] 1 1
I I
CALCULEE
I
LIAMNEE DE MARIAGE CALCULEEEST-ELLE, A UEE ANNEEPRES, LA NEME
G~JE L4ANNEEDE MARIAGE ENREGiSTREE(117)
NON
~~-~
VERIFIER ET CORRIGER 117 E1 118
PUl S PASSER
VERIFIER 11S
122
v
En ce illom~nt, |vez-voQa ~ partenaîre r6gutière, une
o~ des partenaires occujo¢~eLLes ou pas de partenaire
dk4 toQt ?
,231 ,v.z---.-'~,.,
• 12
EST MARIE
OU VIT ER Ç-~
U,ION
UNE PARTENAIREREGULIERE. . . . . . . .
UNE OU DES PARTENAIRES
OCCASIONRELLES. . . . . . . . . . . . . . . . .
PAS DE PARTENAIRE. . . . . . . . . . . . . . .
V
L123
n
1
m
2
]
I
i ~, ............................. '1
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
t201
2
281
SECTION 2:
01
I~llntMlilt,
cmIple P~t
CO~TRACEPT[ON
i l v o u d r m l l vmî4 p a r i e r de La p L ~ r ~ i f i ¢ l t i o n f ~ l i t i e l e ,
c+elt b dire les 6îffîrlfltl
I I O y e ~ l ou J t h u d e S (IkPun
utllimlr
p o u r r e t m r d e r ou i v i t e P ur~e Drossesse« Oe q u e l s moyens ou ~ t h o d e s • v e z - v u
~ t ~
parler?
EMCERCLER LE C.OOE 1 DAMS 202 F43UR CKA@UE MIETHGOEMEMT[ONMEE D'UNE NAN;ERE eP(~4TAMEE.
PU%S CI]NTINUER LA COr.allME EM LISAMT LE MCM ET LA DE$CRIPTIO~ DE CHAQUE METHOOE MON NE#TI{14MEE SPglITAI~EmEMT.
EMCERCLER LE CODE 2 Sl LA NETP~~DE EST RECOkNUE, ET LE CODE 3 5] M(~4 REC(~4MUE,
202 Avez-vous déjE e n t e n d u
~ a r t e r de (NETHGOE)7
LIRE LA ~ESCR]PTION DE
203 AVeZ-Ve"J• d~J& u t I H s ê
(NETH~OE)?
~CHA~3E P~THODE
OOtl PILULE
LeS f m l ~ $
~J une piLut•
t~ul tes
~~nt
prenQre
jours
OUI/$pOMTAME
1
~J]/C[TE
2
....................
V o t r e (VOS) ~rt•¢lairl ( $ ) • t - e L t e
( 0 ~ t - e L ~ e s ) d ¢ t j l u t î t ] æ 6 (NETE(]~E)?
QIJ[ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
..........
2
3
1
~j
DZU/$TERILET
un et~ritet
~
$1ge*f~m
plie
d~
O~
£ert•ir~=
feamleS o n t
Le raid•oin,
~
La
L'infirmière
OUI/CITE ....................
teur
peuvent
par ~
ou
pour
~viter
de
i I r ~ e i n t e i)et~d~~t p l u s i e u r s
I~III~¢,
un cOllprJU~
p~uve~t
tenter
se
n~ttre
du v • Q i n une +penqe,
d e 15 c r m +
ou
•vl~t
d*•voiF"
I
2
votre (vos) pertlm~llrl (n) • •-eLle
(ont-etle•)
~j& uttLq•(i (NETTE)?
OUI,
I
NOi4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
M$P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
,31
I
riais.
NOJSeE/G£LEE/COMpRI~ES
C•rtliP4Pi
r i •
I lqr~tIri~r
OUI/5P(~qTAME . . . . . . . . . . . . . . .
t]JI/CltE ................
OUI/SP~TANE . . . . . . . . . . . . . . . .
I
OUI/CITE ....................
MON . . . . . . . . . . . . .
2
Votre (vol)
(o~t ait•i)
,~j
~j
parter~llire (e) • t-e[Le
dl~j+ UtîL[«l~
{î~lk~OE)?
3
1
OIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de!.
MON
r~pç:or t • ••X~,J~+L$,
0~
8
V o t r e ( v o s ) partM'~ire (•) • t - e [ • o
(ont-eLLes)
~l~j/I t a t i L t • 4 ~ ( l ~ t l m O E ) ?
.... 1
NOi~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
N3P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~
IMJECTIOeS
Les f r e t
recevotr ur~ injection
La • • g e - f r o
[,tnf14114~re
Mep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. v
1
Z
,~q
t'ut$ru=.
~In,
Il
OIJ]/$PONTAME . . . . . . . . . . . . . . . .
............
N$p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P'~I~OII
Clrtlir~
h0~me$ p e u v e n t se
œ e t t r e Un condom ( c a p o t e • n g l • i s e
orïbervetif)
p~r~:iant tes
OU]/$pONTAME ................
STER[L]SAT[O(¢ FEM[NINE
C • r t • i r ~ s flt~oe~s ~ ~ t
subir
ur~ op~r•ti~
p o u r r ~ pe•as a v o i r
d'=mf~t•.
2
B
1
2
3~
OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
NON. . . . . . . . . . . .
2
OJI/$PONtAME . . . . . . . . . . . . . . .
~UI/ClTE ....................
1
æ
V o t r e p a r t • n . • • - e l l e ¢~J ~
op~rltion pour Iviter d+lvoîr d'lutre~
NO)~
3
OUI/C[TE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STERiL[SATION NASCULIME
Clrtlir~
h o l ~ ~ e icJbi$•ent u r ~
(~JI/SP~TAME . . . . . . . . . . . . . . . .
OJI/CITE ....................
~rlltion p~;~Jr rte pLuo s v o ~ r
MO~,..+
~
2
31
OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Nep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
A v e z - v ~ u ~ eu une op~rllt~C~l p o u r
+virer d'•voir
d'~trel
etlflmtl?
d*(mf~t•.
OU[ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~~~jME~~E PERJ~IDJ~~JE
Certein~ cOUples Ivitent
~I
P•p~rtl
lle•kJell;
d'croit
ŒEert•ir+s j o u r s ,
(~JJ/$P~TANE ................
OUt/CITE ...................
KON
I
2
~
J OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
, NO~l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............
2
Z
8
du c y c l e pm~da~t t e ; q ~ t s
La femme
l i t p i = t u ~ c e p t i b t e de tomber
~einte.
v
RETRAIT
C•rtlir4~ hors
lttl~tioq
et
le
f•ire
O&JI / ~PONTîtME. . . . . . . . . . . . . . . .
OUI/CITE . . . . . . . .
I
I~ent
retirer
•vint
NO~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
t+O~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
OU[ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
I NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
2
v
Aj~$T i MENCE PROL~GEE
En d e h o r s de L ' a r r i ~ t oes r a p p o r t s
lex~kl
trlcliti~OetLmlent
ot~erve
wris kl naieslrce, cet•tins
Co~apll= &vlte~t Le• rlppofts
p~md=nt de= ~ i # ~~x)ur q ~ le ferrée
1111 E411$+~l$ C e t • a i n s i f~~mes
u~:JLise~t ~ s ~ L e t t e •
pour n e
p~s t o l l a e r e ~ e i n t e s .
OU[/SP~TANE . . . . . . . . . . . . . . . .
OtJ lE TE . . . . . .
MOl~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OU]/SPONTANE . . . . . . . . . . . . . . .
GUI/DESCRIPTION .............
NON . . . . . . . . . . .
I
2
3
i
1
2
;/
Votre (vos) I~rtm'air•
(I) • t-I(kl
( o ~ t - e ~ [ e s ) d l + j ~ u t i L i s é (METI~OE)?
OUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
!
M~41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
(PREC[SER)
MOlt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
(PRECISER)
~O~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z
v
12
1~
AUTRES METNODES
Avez.vouj ent~
par(er
dmsutres
m y t n = ou m~tho¢~s que deJ femmes
oel h~l
~~t
utiliser
Ou I / S ~ O l i T ANE . . . . . . . . . . . . . . . .
1
N~ .........................
3
pour 8viter Lm grossesse?
I
t
2
1
AU MOINS UN - O t l p *
(A UTILISE)
282
~
* PASSER A 207
,.
PASSER
I
I
I
O~,~STIONS ET FILTRES
I A
I
2~
.z.Ç~
d~J&, v ¢ ~ o u v o t r e ( v o s )
~~toye¢t~t¢or~ue
une nal:sa~ce?
épou~e(s)/p~rtenaîre
Ut(L|~ ¢ ~ J e ~ ~ y ~
I
biler
po~ç r e t ~ ¢ d e r
o~
I ~, ........................... ~1
ffiffffffff
206
Wil)zlII)IlilUl)I)I~~I
I [![i[~U);
liftiq~fi~)~))i!))!ml(iii)Ui~ili;lii)))
~l~~l~mUl~~fli~lilU~lJ~l~
.......... :';~~~l~Zl
GU'lVlZ-VOUa file
OU U t i l î s A ?
~RIGER 203-206 (ET
~02 S%NECESSAIRE)
pour 6viter
une t~i=un¢e?
~,.,~Lle ~ t h ~
2~
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PILULE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 tU/STEN [LET . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I biJECT]ONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOdSSE/GEL E E / C æ R ] HIES . . . . . . . . .
CORDON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STERI L] SAT[ON FEMZNINE. . . . . . . . .
SFERILISAT[ON NASCUL IRE . . . . . . . .
CONTINENCE PER I OD I CdJE. . . . . . . . . .
RETRAIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ABSTINENCE PROLONGEE. . . . . . . . . . .
utikisez-v~ a c t ~ l l ~ n t ?
2
;209
01-Q2
03
OZ,
OS
06
07
08
I~
»212
I0
GRIS'GRIS ...................... 11
AUFRE
12-(PREC]SER)
,~ i ,v..__
t'intention
~i=s~e
210
~vo,r«vo.~--~s--~a,ro
d'utiliser
O~eLLe m S t h o ~
211
Ouel[e
n'avez
une n~thode pour êviter
une
I ~ .............................
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dan= t ' = v ~ î r ?
prêfêrerîez-v~s
PILULE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D[U/STERILET ...................
[NJECT lONG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ROUSSE/GE L EE/CORPS [ RE S . . . . . . . . .
CoeD~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STER]L[ SAT ]ON FEMZNiNE . . . . . . . . .
5FER ]L [SAT ]ON NASCUL ] NE . . . . . . . .
CONTINENCE PER]~OI~JE . . . . . . . . . .
RETRAIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ABST ]NENCE PROLOPGEE. . . . . . . . . . .
GRiS*GRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PRECISER)
PAS SURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
utiliser?
,'
2
8
01
02
03
06
05
06
07
08
09
10
11
12
9B
VEUT OES ENFANTS . . . . . . . . . . . . . . .
01
HAMQUE D'INFORNAT[ON. . . . . . . . . . .
02
PARTENAIRE DESAPPROUVE . . . . . . . . .
O]
COUT TROP ELEVE . . . . . . . . . . . . . . . .
06
EFFETS SECONOAIRES . . . . . . . . . . . . .
OS
PROBLENES DE GANTE . . . . . . . . . . . . .
06
D [ F F [ C [ L E A OBTENIR . . . . . . . . . . . .
07
RELIGI~A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
08
OPPOSEE A LA P L A N [ F . F A N I L ] A L E , 0 9
FATALISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
AUTRES PERSONNES DEGAPPROUVENT.11
RAppORTS SEX. PEU F R E Q U E N T S . . . . 1 2
FEMME A DES DIFF[CULTES
A T~IBER ENCE[NTE . . . . . . . . . . .
1]
FEMNE NENOPAUSE/STERILE. . . . . . . .
14
PAS C(~N4ODE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
NE PEUT PAS/PLUS AVOIR
D~ENFANTS/STER[LE. . . . . . . . . . .
16
est la prirlcipa[e
raîson pour laquekte vous
pas l'intentic~
d:utitîser
une méthode?
AUTRE
17
(PREC]SER)
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9B
"'1 '''-'~r~=*'''°'''u''°°°'°'°*'~*i°°"
I ~°' ............................ 8'1
21]
L
lur
I
|l
p[ir~ino
foeJ[(ll
k la radio
o u h La t é t ê v i s i o n ?
OueLLe e s t v o t r e p r î n c î p a l e
source dlinformatîon
c~ernant
l e p & l n n i n g fmi&iat ?
I
283
CONTRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»211
=212
2
AGENT DE SANTE . . . . . . . . . . . . . . . . .
01
RADIO/TELEVI$IO¢4 . . . . . . . . . . . . . . .
OZ
JOURNAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
03
PANERTS/VO[S]NS/AN]S . . . . . . . . . . .
OZ,
NE CONNA]T PAS LA P L A N I F . F A H . . 0 5
AUTRE
06
(PRECISER)
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ç~
~212
$~CTION 3:
PREFEREMCES EN MAT[ERE
DE FEEONOlTE
PASSER
] A
N=
OUESTI(~IS ET FILTRES
301
VOudriez-vou8 | v o î r un ( a u t r e / d ' a u t r e s ) e n f a n t ( s ) ou
p ¢ i f e r e r i e z yoga8 ne pas a v o î r d l ( a u t r e s ) e n f a n t ( s ) ?
i
I
DIT ~JE SA FEMME NE PEUT
PAS TC~4BER ENCEINTE . . . . . . . . .
DIT OU:iL NE PEUT PAS/PLUS
AVO]R D'ENFANT . . . . . . . .
PAS DECIDE OU NSP . . . . . . . . . . . . . . .
C ~ J e n de tempa voudriez-vous a t t e n d r e à p a r t i r de
m a i n t e n a n t , avant La naissance d ' ~ ( a u t r e ) enfant
302
AVOIR UN (AUTRES) ENFANT(S) . . . . . 1 ]
PAS DIAUTRE/AUCUN. . . . . . . . . . . . . . .
2
3
MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 I i i
ANNEES. . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
30]
D2
BIENTOT/MAINTENANT . . . . . . . . . . . .
SA FEV~IE OU LUI NE PEUT
PLUS AVOIR D=ENFANTS. . . . . . . . .
AUTRE
(PRECISER)
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
995
9ç~
9~8
NON NARIE/NO~ EN UN[OId
ET PAS DE
PARTENAIRE
REGULIENE
304
Pensez-vous q~e v o t r e ( v o s ) 6 p o u s e ( s ) / p a r t e n a i r e
a p p r o u v e ( n t ) ou désapprouve(nt) tes couptes qui
u t i L î ~ e n t une le~tho~~ pour é v i t e r une n~issance?
30.1C.,~~,o,..v.~-w.~r,.
tre,vos,
é g o ~ ~ e ( s ) / p a r t e r ~ i r e de ce s u j e t ......
au cours
de l'année
I
j"3~
APPNOUVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESAPPROUVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Z
8
I
IJ.,S
UNE OU..........................
DEUX FOIS
2'I
. . . . . . . . . . . . . . . .
derniére?
PLUS SOUVENT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
306 J Avez-vous d~j& d i s c u t é avec r o t re(vos) épouse( s ) /
partenaire du nombre d ' e n f a n t s que vous voudriez avoir?
s o u h a î t e ( n t ) a v o i r le même nombre d ' e n f a n t s que
v~,
en veut ( v e u l e n t ) davantaRe ou raoins que
VOLet
~°~1---
~°*~~~°'-~~'~~~*°°~'~
~~ i .,,
, ~ .,,_..,
, . , , _- .,
JOUI
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1 1
2
PLUS D:ENFANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOINS DIENFANTS
NSP
2
]
8
I'~~~- .................... '1
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c-,~o
r.p~..re
~.,o
,..r--~*.
....~'~~'~~~'i ~°~
"~~~....................
~~~~~
.....-..-........... ~ ' ~"I
'°'I ~'''vr""'l"'**~*e
arreté d'allaîter avant oe reprendre
~'e"e"~
les rapports
c~~--°* I A~TE~ORE
........................
'I
= e x ~ l s c~a cela n'a pas d=importance?
sl0
I
En g6r~raL, apprc~Jvez-vous ou désapprouvez-vous tes
cocç~(es qui utilisent ~
methode pour éviter la
i Rrossesse
311
PAS D=]MPORTANCE ................ 2
I
I APPROUVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESAPPR~VE
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
7
VERIFIER 123 ET COCHER LA CASE:
N~A PAS O'ENFANTS
Si v o ~
E~
pouviez choisir exactement
le norQbre d~enfants
NOMBRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ç ~
a v o î r d u r a n t t o u t e v o t r e v i e , CO~T~ien vou~riez-vous
en avoir en t o u t ?
A DES ESFANTS
Si vous pouvîez recomlm,~er à p a r t i r de L'epoque o~ vous
n ' a v i e z pas d,enfartts et sî vous pouviez c h o i s i r exactement ke nombre dtenFants h avoir (~%Jrant toute votre vie,
combien v ~ r i e z - v o e = en avoir en tout?
ENREGISTRER UN SEUL NOMBRE OU AUTRE REPONSE.
312
D'éprés vous» q~e[ est le m e i l l e u r intervatte, en ~ i s
en années, entre La r~îssance d*t~1 enfant et La
~ i s s a o E e de L,enfant s u i v a n t ?
AUTRE REPOflSE
96
(PREClSER)
MOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I Ill
ANNEES. . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
AUTRE
996
(PRECISER)
284
I
I
.
I
SECTION 4 . CONNAISSANCE ET ATTITL~ES V I S A V i S DU S[DA
401
MiIntanL'lt,
j e V o u d r a i s v~J8 p o s e r c ~ L q u e s
q u e s t i o n s s u r un s u j e t G r i s i m p o r t a n t ,
OUI .............................. 'j
NON .............................. 2
A v e z - v o v ~ e n t e n d u p E r L e r d ' u n e m a l a d î e a p p e t é e SIDA ?
402
Par q u i en a v e z - v o u ~ e n t e n d u p a r i e r
EPOUSE/PARTENA[RE . . . . . . . . . . . . . . .
AGENT DE GANTE. . . . . . . . . . . . . . . . . .
RADIO/TELEVISION . . . . . . . . . . . . . . . .
JOURNAUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANI(E)/PARENT(E)/VO[SIN(E} ......
AFFICHES/EANPAGRES.PUaLIE]T . . . . .
AUTRE
?
(PRECISER)
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
causeriei
+'l
+''-
404
A votre
concernant
+'''''+'"
»vis,
La EIDA ?
++-"
~' °+
¢oQf~~nt p e u t + o n a t t r s p e r
MON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A votre
d+ettrlper
a V i S , que f a u t - i L
t e S[DA ?
faire
t e S1DA »
pour ~vîter
reconnzlt-ofl
un malade a t t e i n t
n a î $ s a n c e ~ un bêb6 a t t e i n t
"*"+~-
du SIDA ?
$~Ei
=oit
409
du SIDA ?
++°*" ° + ~°* °°°+
en f a i t
+ I "* *+"++++
A votre avis,
du RIDA ?
atteînte
du EIOA ?
"+++
que d o i t - o n
faire
05
06
07
98
2
A
AVOIR OR SEUL PARTENAIRE . . . . . . . . .
R
NE PAS ALLER AVEC PROSTITUEES....C
NE PAS UTILISER SERINGUES
OU AIGUILLES NO~ S T E R I L I S E E S . . . . D
NE PAS TOUCHER DU SANG
CORTANINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E
AUTRES
F
AMAIGRISSEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OLARRHEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VGd4ISSEREMTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FRISSONS ET FIEVRE . . . . . . . . . . . . . . .
ANALYSE DE SANG. . . . . . . . . . . . . . . . . .
TACHES SUR LA PEAU, BOUTONS. . . . . .
TO(JX PERSISTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PRECIGER)
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSCRIRE TOUT CE QUI EST CITE
+'l
04
UTILISER DES PRESERVATIFS . . . . . . . .
(PRECISER)
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A quoi
01
02
O]
RELATIONS SEX. AVEC UN S ] D E E N . . . . A
RELATIONS SEX. AVEC PROSTITUEES..B
RELATIONS SEX. AVEC
D]FFEREMTE PARTENAIRES . . . . . . . . . .
C
RELATIONS HOMOSEWUELLER. . . . . . . . . .
D
TRANSFUSIONE DE 5AWG. . . . . . . . . . . . .
E
MANGER DANS LA MEME VAISSELLE
QU'UN SIDEEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F
PORTER LES VETEMENTR D+UM
S]DEEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G
UYILIGATION DE SERINC4JES OU
AIGUILLES NON STER]L]SEES . . . . . . .
H
LA HERE A LkENFANT . . . . . . . . . . . . . . .
I
MOUSTIQUES/PIGURES D ~ I N S E C T E S . . . . J
AUTRE
[
(PRECI5ER)
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L
INSCRIRE TOUT CE GUI EST CITE
606
~610
..............................
8'l
I NSP
+ ..............................
IMSCR1RE TOUT CE QUI EST E l l E
405
I
|
++"°°°+°
des malades a t t e i n t s
285
NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NSP...............................
.............................
I ~'
G
A
E
C
D
E
F
G
H
I
2
I
8
NON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
LES ENVOYER A L'HOPITAL . . . . . . . . . .
LES GARDER A LA NAI SOM . . . . . . . . . . .
LES ISOLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PRECISER)
NSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
3
4
.............................
8I
I NSP
+* ...............................
I
I
8
I
I
410 I
I
411 I
De~JiS 2 æ i s , avez-vous,
reçu une i n j e c t î o n ?
Par qui c e t t e i n j e c t î o n
pour une r a î s o n quelconque
vous a t - e r r e
été f a i t e
I oel
..............................
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
?
I
2
SECTEUR PUBLIC
HOP,CENTRESMED,CSPS. . . . . . . . . .
SECTEURMEOICAL PRIVE
CABINET DE MEDEDIN. . . . . . . . . . . . .
CABINET INFIRMIER. . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
I
~412
11
21
22
41
(PRECISER)
412 1 A v e z - v c ~ eu des retatîc~Is sexuel les pendant ces 2
derniers mois ?
I CUl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
413 |
I
Lot= de ces r e l a t î o n s
I des con,dores ?
sexuelLes avez-vous u t î t i s é
rarement
?
'"I L'"
"v'Z°'~''''''ch-'°'~ ~r'°'~°°
415
2
CUl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
I
INSCRIRE TOUT CE OUI EST CITE
RAREMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
]
EVITER UNE GROSSESSE. . . . . . . . . . . . .
EVIIER MALADIES SEXUELLES ........
EVITER SIOA ......................
AUTRE
A
@
C
D
(PRECISER)
E
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
416
OU vous ~tes-vous p r o c u r ë ces condoms ?
SECTEUR PUBLIC
SMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEPOT.PHARM.CC~%MUNAUTA]RE. . . . . . .
SECTEUR MEDICAL PRIVE
PHARMACIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE SECTEURPRIVE
BOUTIQUE/TABLIER. . . . . . . . . . . . . . . .
PARENTS/AMIS ....................
PARTENAIRE EN AVAIT . . . . . . . . . . . . .
AUTRE
(PRECISER)
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
417 I
418
Q ~ I I e est la marque des c o n d ~ que vous u t i l i s e z ?
Avec c(~rl)îen de parier,mites différentes avez-vous eu
oes r e l a t i o n s sexueIIes ces 2 derniers moîs ?
I
21
31
32
33
41
98
PRUDENCE
.........................
SULTAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRES
(PRECISER)
NSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NCãtBRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
12
I
2
3
8
Ç~
AVEC FEM/4E/CONJOINTE OU
PARTENAIRE REGUL. UNIQUEMENT...95
PLUSIEURS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSCRIRELH
' EURE
DEFINDE
' NTRETE
IN
2~6
I
~-419
l
1.418
PARFOIS . . . ~°IS
. . . . . . .....................
................
2'I
I'c~A°°E
I
POUrquoî avez-vous u t i t i s ê ces corwJor~s ?
NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
OBSERVATIONS DE L'ENOU~ç~U~
(A remplir après achèvement de l'interview)
Personne enqu~tée:
Questions
spécifiques:
Autres aspects:
Nom de l'enqu~teur:
Date:
OBSERVATIONS
DU CHEF D'EOUIPE
Nom du chef d'équipe:
Date:
OBSERVATIONS
DU CONTRO~EU~{S~)
Nom du contrSleur(se):
Date:
287