Fiche pratique - CClin Sud-Est

H
Architecture
LE RISQUE DE CONTAMINATION
A PSEUDOMONAS AERUGINOSA
A L’OUVERTURE
D’UN ETABLISSEMENT DE SANTE
BERNET C, LAPRUGNE-GARCIA E, SAINT GENIS LAVAL
Juillet 2009
Pseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique est une bactérie hydrique répandue dans
l’environnement. C’est un bacille à gram négatif de 0,5µ, isolé pour la 1ère fois en 1882 par Charles Gessard.
Ce pharmacien militaire, intrigué par la "coloration azurée des plaies purulentes", identifie le responsable de
l’infection : Bacillus pyocyaneus Gessard Flügge.
La bactérie vit naturellement dans l’eau douce et de mer, les sols humides ou à la surface des végétaux.
Elle peut survivre et se multiplier dans une infinie variété de liquides et de milieux, sur tout type de support et
de matériel humide à une température entre 4°C et 45°C.
Fréquemment commensale de sujets sains, Pseudomonas est un pathogène opportuniste responsable
d’épidémies graves chez les patients fragiles.
Objectif
Pour éviter le développement de Pseudomonas aeruginosa dans l’eau froide des réseaux alimentant les
établissements de santé à leur ouverture, des mesures de prévention et des contrôles sont nécessaires.
La contamination terminale par Pseudomonas est classiquement rapportée dans la littérature, touchant la
robinetterie et les canalisations d’alimentation mais peu les collecteurs. La bactérie pénètre dans l’installation
très souvent par des phénomènes de rétrocontamination : mains, projection d’eau, siphons, …
Elle colonise le réseau quand elle trouve un terrain favorable à son développement : température, oxygène,
nutriments, support,…
La principale cause de l’installation de cette bactérie dans l’eau froide est le réchauffement des
canalisations par l’introduction de l’eau chaude dans l’eau froide, le passage à proximité d’une source de
chaleur….
Les passages de l’eau chaude dans l’eau froide se retrouvent classiquement dans les situations suivantes :
- au niveau des robinets thermostatiques à commande manuelle ou électrique ou les mitigeurs
thermostatiques en ligne. Ces systèmes équipés de clapets peuvent devenir non étanches par leurs
déformations sous l’action de choc thermique et des traitements chlorés, par le dépôt de tartre ou la
corrosion entre le siège et le clapet, et sous l’effet du vieillissement des matériels. Le clapet anti-retour se
trouve bloqué, la chambre de mélange en pression va entraîner le passage de l’eau chaude dans l’eau
froide à chaque ouverture du robinet,
- sur les robinets équipés de douchette, à l’ouverture du robinet, par le passage de l’eau chaude
stagnante de la douchette dans le réseau.
Le réseau d’amont réchauffé peut se trouver dans les conditions favorables à la création d’une zone
contaminée :
- filtre terminal à 0,22µ équipé d’un clapet "aqua stop" ou d’un filtre colmaté,
- manque de pression sur des secteurs de réseau (derniers niveaux du bâtiment par exemple),
- inversion de la circulation sur des retours.
L’indication de la chloration continue doit être bien ciblée. Elle peut amener à détériorer les canalisations
ainsi que les systèmes de réglage et de sécurité placés sur le réseau d’eau.
Afin de prévenir la contamination à Pseudomonas des réseaux d’eau avant leur usage dans les
établissements de santé, il paraît indispensable de lister les points à étudier qui prennent en compte :
- l’analyse technique des réseaux,
- l’analyse fonctionnelle des installations,
- l'analyse des conditions d'exploitation et d’entretien,
- et des propositions.
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux – Environnement
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Techniques et méthodes
La recherche de l’origine des réchauffements, l’élimination des causes et l’application d’une désinfection
thermochimique dans l’intégralité des canalisations terminales contaminées sont une réponse à la
contamination du réseau par Pseudomonas.
Les réponses à apporter passent préalablement par le respect de différentes étapes. Pour les aborder, il est
proposé une liste de points indispensables à étudier. Leur choix repose sur la démarche HACCP : la
connaissance des installations, la définition des critères de qualité des eaux utilisées, la surveillance
d’indicateurs, la connaissance des éléments critiques, la mise en place des moyens de prévention, des
actions correctives à l’atteinte de seuil d’alerte ou d’action, et l’évaluation des mesures prises.
I – ANALYSE TECHNIQUE DES RESEAUX
L’exemple d’outil de suivi et d’évaluation de la qualité du réseau d’eau est présenté à titre indicatif. Il
appartient à chaque établissement de santé d’établir les grilles permettant l’évaluation de la conformité de
leur réseau d’eau conformément au schéma de leur installation ou référentiel en vigueur dans
l’établissement en particulier au secteur à étudier.
1) Descriptif et repérage des réseaux :
Entourer la
bonne réponse
les différents réseaux
1.
il existe un réseau d’eau froide
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
le lieu de départ est :………………………………………………………………
2.
il existe un réseau d’eau froide adoucie
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
le lieu de départ est : ……………………………………………………………..
3.
il existe un réseau d’eau chaude sanitaire (ECS)
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
le lieu de départ est : ……………………………………………………………..
4.
il existe un réseau d’arrosage
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
le lieu de départ est : ……………………………………………………………..
5.
l’établissement recense le nombre de réseaux indépendants alimentant les
bâtiments :……………………………………………………………………….
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
6.
le réseau comporte des bouclages
la boucle 1 dessert : ………………………………………………………………..
la boucle 2 dessert :………………………………………………………………..
la boucle X dessert :
……………………………………………………………………………………………
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
7. il existe des dispositifs de protection normalisés anti-retour
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
disconnecteurs
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
clapets anti-retour
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
la nature des réseaux
8.
le réseau est constitué de plusieurs matériaux
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
nature du matériau :………………………………………………………….
secteur du réseau concerné :………………………………………………
9. les matériaux comportent divers assemblages
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
nature des assemblages :…………………………………………………..
matériaux concernés ………………………………………………………
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les équipements de production d’eau
10. il existe différentes arrivées d’eau froide
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
lieu d’arrivée d’eau froide:……………………………………………………
11. il existe différentes arrivées d’eau chaude sanitaire
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
lieu d’arrivée d’eau chaude :………………………………………………
type de production (ballon, échangeur à plaques) : ………………………
12. il existe un contrôle du fonctionnement de l’ECS
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
qui intègre la dureté de l’eau
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
la température aux points critiques
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
13. il existe une évaluation entre la capacité produite et la consommation
journalière d’ECS
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
14. il existe des traitements spécifiques des eaux
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
nature : …………………………………………………………………………
localisation : …………………………………………………………………
marque : ………………………………………………………………………
année de mise en service : …………………………………………………
15. il existe des équipements spécifiques sur le réseau (nature, localisation,
marque, année de mise en service)
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
surpresseur
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
filtre
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
antibélier
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
mitigeur collectif
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
robinet thermostatique
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
douchette
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
clapet « aqua stop »
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
type de robinet (mélangeur manuel, thermostatique, électrique, cellules,
douchette…) …………………………………………………………………………
le traitement curatif thermochimique du réseau
16. le réseau d’eau froide est compatible avec un choc thermique
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
sur tout le réseau
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
sur un secteur, si oui lequel………………………………………………
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
17. le réseau d’eau chaude sanitaire est compatible avec un choc chimique
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
chloré : sur tout le réseau
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
chloré : sur un secteur, si oui lequel…………………………………………
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
peroxyde d’hydrogène : sur tout le réseau
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
peroxyde d’hydrogène : sur un secteur, si oui lequel……………………
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
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2) Réalisation d’un schéma ou compréhension du fonctionnement
Entourer la
bonne réponse
18. il existe un schéma d’ensemble identifiant les liaisons entre les divers
bâtiments
19. il décrit les divers types de schéma de réseau :
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
Type : maillé - secteur : ………………………………………………………………..
Type : parapluie - secteur :…………………………………………………………....
Type : horizontal - secteur :…………………………………………………………....
Type : bouclé - secteur :…………………………………………………………….....
Type : ouvert - secteur :………………………………………………………….........
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
20. il existe un schéma avec positionnement des éléments constitutifs
Eléments : traitements - secteur :……………………………………………………..
Eléments : échangeurs - secteur :…………………………………………………….
Eléments : diamètre - secteur :………………………………………………………..
Eléments : vitesse - secteur :………………………………………………………….
Eléments : vannes - secteur :…………………………………………………………
3) Identification des points techniques à risque
Entourer la
bonne réponse
21. il existe des bras morts ou borgnes
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
22. ils ont été identifiés :
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
Lieux:…………………………………………………………......................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
23. il existe des points de purge
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
24. ils ont été identifiés :
Lieux:…………………………………………………………......................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
25. il existe un calorifugeage adapté des colonnes
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
26. il a été identifié
Nature : eau froide - lieu : ……………………………………………………
Nature : eau chaude - lieu : …………………………………………………
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
27. il existe des interconnexions eau chaude eau froide
28. elles ont été identifiées
Nature : absence de dispositif anti-retour au niveau des mélangeurs - lieu :
…………………………….……………………………………………………………..
Autre : …………………………………………………………………………………..
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1. Oui – 2. Non – 3. NSP
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II – ANALYSE FONCTIONNELLE DES INSTALLATIONS
1) Relevé et suivi des caractéristiques des réseaux :
Entourer la
bonne réponse
le suivi des constantes
29. il existe un suivi adapté des constantes
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
Mesure de la température en continu (colonne par colonne et/ou
contrôle "au touché", variations nocturne diurne)
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
Mesure des débits en continu (globale et colonne par colonne)
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
30. il existe un suivi de l’état d’entartrage des installations
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
31. il existe une évaluation de l’état de corrosion des installations
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
32. il existe un plan d’analyse de la qualité des eaux
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
33. le programme d’analyse concerne :
eau d’entrée - rythme: 1 contrôle/100 lits/an et>4/an
eau aux points d’usage- rythme: 1 contrôle/100 lits/an et>4/an
eau soins standard- rythme : 1 contrôle/3mois
eau bactériologiquement maîtrisée – rythme : 1 contrôle>3mois
eau d’hémodialyse – rythme : circulaires du 20/06/2000 et du 7/06/2000
34. il existe un équilibrage des réseaux
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
2) identification des points à risque liés au fonctionnement :
Entourer la
bonne réponse
la nature des points à risque
35. un recensement des points à risque a été réalisé
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
36. il a été identifié :
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
température insuffisante
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
présence de tartre
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
augmentation de la pression
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
III – ANALYSE DES CONDITIONS D’EXPLOITATION ET D’ENTRETIEN
1) Relevé et suivi des procédures existantes :
Entourer la
bonne réponse
le descriptif des procédures
37. il existe un descriptif complet des conditions et d’exploitation et d’entretien
du réseau
38. il existe une traçabilité exhaustive des opérations d’exploitation et
d’entretien du réseau
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1. Oui – 2. Non – 3. NSP
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
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2) Identification des points à risque liés à l’exploitation et l’entretien du réseau :
l’identification par type d’installation de traitement d’eau, d’équipements
Entourer la
bonne réponse
39. il est noté les absences de :
Nature : …………………………………………………………………………………
Secteur : ……………………………………………………………………………….
Date : ……………………………………………………………………………………
IV – PROPOSITIONS
1) Traitement curatif :
Entourer la
bonne réponse
40. il existe un protocole de traitement curatif
1
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
Nature :…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………….
(exemple : eau chaude à 60°C chlorée à 1, 2 ou 3 mg/l pendant 1H00 dans l’ensemble des canalisations
contaminées + by-passer l’élément thermostatique + remplacement des flexibles et douchettes présentes)
2) Rapport écrit :
Entourer la
bonne réponse
41. la rédaction d’un rapport avec destinataires(s) défini(s) incluant les
propositions d’améliorations priorisées et l’échéancier a été programmée
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
3) Suivi des actions :
Entourer la
bonne réponse
42. il existe un suivi des actions
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
43. il inclut :
plan d’amélioration des installations (technique, fonctionnel, devis, …)
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
plan d’amélioration de la maintenance
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
plan d’amélioration de la surveillance
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
plan d’amélioration d’entretien
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
fiches réflexes des actions correctives
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
mise à jour du carnet sanitaire
1. Oui – 2. Non – 3. NSP
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(1)
Tableau I : "Avantages et inconvénients des différents procédés de traitement des eaux
bactériologiquement maîtrisées"
Procédé
Filtration terminale
Avantages
- Pouvoir de rétention
élevé
- Facilité d'adaptation
- Peu encombrant
- Pas de désinfection des
canalisations
Chloration
- Eau désinfectée
Les lampes à UV
- Bon débit
Désinfection
thermique
- Moyen efficace qui
monte à 80°
Inconvénients
- Colmatage rapide
- Débits faibles
- Manque d'étanchéité possible au niveau du joint et du
collier de serrage
- Coût de l’usage unique
- Maintenance quotidienne par autoclavage ou
désinfection au chlore
- Possibilité de détérioration des membranes lors de leur
manipulation
- Nécessité de contrôles réguliers
- Sur de l’eau froide, le système doit être muni de filtres
à charbon actif pour assurer une déchloration (facteur
de prolifération bactérienne)
- Débit régulier obligatoire
- Stagnation d'eau
- Eau surchlorée en permanence
- Maintenance sans faille du circuit en période de non
puisage
- Détériore les canalisations ainsi que les systèmes de
réglage et de sécurité placés sur le réseau d’eau
- Faible activité bactéricide
- Courte durée de vie des tubes UV
- Changements des tubes UV difficile
- Stagnation d’eau dans les canalisations
- Efficacité assurée seulement si longueur des
canalisations inférieure à 4m
- Difficulté de mise en œuvre pratique en fonction de
l'installation
- Possibilité de recontamination du circuit après
refroidissement
- Risque de perturber l’hydraulique du circuit en
colmatant les organes de réglage par largage de
dépôts
Evaluation
L'évaluation passe par :
- le contrôle bactériologique des différents types d'eaux
- l'évaluation des pratiques d'entretien des points d'usage et des réseaux de distribution
- l'évaluation des bonnes pratiques d'utilisation : "quelle eau pour quel usage ?"
Responsables
•
Le directeur de l'établissement et le responsable des services techniques sont responsables de la
conformité des installations et maintenances.
•
Le président de CLIN, le responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène et le responsable du
laboratoire en charge des contrôles microbiologiques définissent et réalisent les contrôles légaux.
•
Le chef de service, le cadre des unités de soins et les équipes utilisatrices de procédés d'obtention
d'eaux "bactériologiquement maîtrisées" sont responsables du respect des bonnes pratiques.
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Pour en savoir plus
Réglementation
Décret 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion
des eaux minérales naturelles. Journal Officiel du 22 décembre 2001; 36 pages. (NosoBase n°9826)
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°200-317 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour la production
d’eau pour l’hémodialyse des patients insuffisants rénaux. Non parue au Jorunal Officiel. 20 pages.
(NosoBase n°7880)
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité
sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de l’hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé.
Non paru au Journal Officiel. 6 pages. (NosoBase n°7808)
Directive européenne 98/83/CE du 3 novembre 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la
consommation humaine. Journal Officiel des Communautés Européennes du 5 décembre 1998, n°L330.
Circulaire du 30 mai 1997 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine et au
risque parasitaire pour la boisson et pour la consommation d’eau dans les préparations alimentaires non
cuites destinées aux patients immunodéprimés. Non parue au Journal Officiel.
Circulaire DGS/PGE/1D n° 2068 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes. Bulletin Officiel
1997, n°12, 69-70 (NosoBase n°1272)
Guides et recommandations
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L'Eau dans les établissements de santé. Guide technique. 2005, 115
pages. (NosoBase n°15340)
DRASS et DDASS de la région Picardie. Les réseaux d’eau et le risque « légionelle ». cahier des charges
pour le diagnostic technique des installations. 2005, 4 pages.
COMITE TECHNIQUE INFECTIONS NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN). Surveillance microbiologique
de l’environnement dans les établissements de santé : Air, eaux et surfaces. 2002, 77 pages. (NosoBase n°
10974)
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Sécurité sanitaire des installations d'eau dans les établissements de
santé : réglementation applicable. 3e ed. Ministère de l’emploi et de la solidarité, 2002, 92 pages. (NosoBase
n°11216)
CCLIN Ouest. Maîtrise de la qualité de l'eau dans un établissement de santé Prévention Maintenance
Mesures correctives. 2000, 30 pages. (NosoBase n°8137)
CNR Résistance aux antibiotiques - Laboratoire Associé, Professeur Patrick PLESIAT, Hôpital Jean
Minjoz, laboratoire de bactériologie EA3186 - Boulevard Fleming - 25030 Besançon CEDEX. Email :
[email protected]
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