Centre Educatif et Professionnel
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Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles Ce dossier d’admission doit être retourné dûment rempli (y compris les pièces complémentaires jugées utiles) : Par courrier à l’adresse suivante : CEP/ITEP 1 rue de Vassoigne 08140 BAZEILLES Ou par fax au : 03.24.29.54.94 Après avoir étudié votre demande d’admission, M. HARRAR vous contactera pour vous fixer un rendez-vous avec le jeune, sa famille et vous-même. ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 1/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles N° DOSSIER : DEMANDE D’ADMISSION DATE D’ENTREE : Centre Educatif et Professionnel GROUPE EDUCATEUR : Institut Thérapeutique Educatif & Pédagogique INTERNAT SEMI-INTERNAT INTERNAT SEMI-INTERNAT (élément interne à l’établissement) Date d’admission souhaitée :………………………………. L'enfant: NOM : PRENOM : Né(e) le : CP et lieu de Naissance : Adresse : Code Postal : Sexe : F Ville : M Responsable Légal ou Tuteur LIEN DE PARENTE : NOM : PRENOM : Adresse : Code Postal : personnel : Ville : 000/000/000/000/ Portable personnel : 000/000/000/000/ professionnel :0 000/000/000/000/ Autre personne à joindre en cas d’urgence : 000/000/000/000/ ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 2/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles MOTIFS DE LA DEMANDE DE PLACEMENT Organisme demandeur de l’Orientation ou du Placement : Coordonnées Adresse de facturation PLACEMENT ADMINISTRATIF - ASE JUSTICE ASE/JUSTICE CDAPH Justice ORDONNANCE 45 Critère de Placement Délinquant Mineur en danger Jeune majeur ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 3/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles Situation actuelle Jeune confié à un établissement : Etablissement Public PJJ Etablissement Public ASE Etablissement même association Etablissement autre association IME ou établissement sanitaire Jeune confié à un centre de placement familial : Centre de Placement Familial public PJJ Centre de Placement Familial public ASE Secteur associatif même association Secteur associatif autre association Jeune suivi par un service milieu ouvert : Service Public PJJ Service Public ASE Secteur associatif même association Secteur associatif autre association Jeune arrivé à la suite d’une investigation et orientation éducative ou d’une enquête sociale : Même association Autre association Jeune incarcéré Chez les parents, en famille sans mesure éducative Accueil d’urgence Autres situation : Jeune fréquentant régulièrement un établissement scolaire Jeune fréquentant irrégulièrement un établissement scolaire Jeune exclu du système scolaire depuis le …………………. Autre : Situation inconnue ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 4/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles - Origine de la demande d’orientation ou de placement. Teneur du signalement : - Quels sont les éléments de danger aujourd’hui ? Quelles formes prennent les difficultés relationnelles parents/enfants ? Quelles sont les observations qui confirment les carences éducatives ? Autres motifs ? - Description des difficultés de l’enfant. - Pour quelles raisons souhaitez-vous en particulier un accueil type spécialisé ? ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 5/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles -1.3- RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Mère Père Autres (famille d’accueil…) Nom, Prénom Date et lieu de naissance Adresse Téléphone Profession Nature de la relation entre le jeune et son père : Nature de la relation entre le jeune et sa mère : ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 6/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles Demande d’admission remplie par : Service : Adresse : N° téléphone : Date et signature : Documents joints (par exemple : éléments d’enquête sociale, extrait de rapport d’AEMO…) ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 7/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles DOSSIER D’ADMISSION Etabli par : Travailleur Social. Service. Date. -1- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT ET SA FAMILLE -1. 1- Identité - Filiation (page 1) -1.2- L’enfant lui-même : Eléments particuliers à propos de : Santé : (affections ou maladies importantes, accidents, hospitalisations) : Traitement éventuel : ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 8/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles Comportement.. a) Troubles du comportement : b) Si l'enfant a fait l'objet d’un bilan psychologique ; psychomoteur ou orthophonique : Date et dans quel cadre: c) S'il a fait l'objet d’une prise en charge psychologique (et) ou de rééducation: Date et coordonnées du thérapeute : d) Troubles psychosomatiques (énurésie, troubles du sommeil, asthme, etc …) Scolarité. Actuelle (coordonnées de l'école): Classe : Problème(s) particulier(s) : Joindre les bulletins trimestriels ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 9/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles Orientation envisagée : L’enfant a-t-il un projet professionnel ? Centres d’intérêts : L’enfant fait-il partie d’un club ? NON OUI Lequel : Quelles sont ses activité de loisirs ? Fratrie de l’enfant Noter aussi les demi-frères et demi-sœurs Nom, Prénom Où vivent-ils ? Quelles relations avec l’enfant ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 10/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles 1.4 – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS N° Allocations Familiales : Caisse : Mère Père N° Sécurité Sociale de l’assuré Caisse Carte santé Mutuelle : Y-a-t-il une tutelle aux allocations familiales ? Y-a-t-il une tutelle à la personne ? Qui est chargé de la tutelle ? ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 11/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles -2- PROBLEMATIQUE DU PLACEMENT -2.1- HISTORIQUE DE LA SITUATION (Depuis l’enfance des parents si possible) Dates Evènements, fait marquants de la famille et de l’histoire de l’enfant ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 12/13 Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles -2.2- Objectifs du placement de l’enfant – qu’en attendez-vous pour l’enfant et pour ses parents ? -2.3 – L’hypothèse du placement a-t-elle été évoquée avec l’enfant et les parents ? Sous quelles formes ? Quelles sont leurs réactions ? Quel est le niveau d’adhésion : - de l’enfant : - des parents : ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES Page 13/13