POCKET-BIKE / Educatif Mini Motos BULLETIN d`ENGAGEMENT

RHONE-ALPES-AUVERGNE
POCKET-BIKE / Educatif Mini Motos
BULLETIN d’ENGAGEMENT
R
ENGAGEMENT à l’EPREUVE du :
(Pocket = 45 € par machine
Catégorie :
POCKET LIQUIDE 40cc
Marque :
à:
Educatif = 10 €)
50cc
/ POCKET AIR
Modèle :
EDUCATIF
( rayer les mentions inutiles)
Cylindrée :
Pilote
NOM :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone :
Né le :
Club représenté :
N° de Permis de conduire ou CASM :
Prénom :
VILLE :
E.mail :
Licence FFM 2007 :(genre & numéro)
Ligue :
délivré le :
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné :
Autorise mon fils / ma fille à participer aux épreuves en Rhöne Aples - Auvergne et dégage les organisateurs de toute responsabilité.
Le :
Signature :
1
Je déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, & m’engage à le respecter ainsi que la réglementation générale FFM.
Le :
Signature du pilote :
Bulletin à retourner au club organisateur ,
accompagné des droits d’engagement & d’une enveloppe timbrée pour la réponse
:
AUVERGNE MOTO SPORT
3 rue Nicolas Joseph Cugnot
Z. I. du Brezet
63100 CLERMONT-FERRAND
Règlements, Plans d’accès, plan des circuits résultats sur :
www.lm-ra.com
rubrique 50cc cliquez sur le nom des épreuves