Comment remplir le formulaire d`adhésion

Comment remplir le formulaire d’adhésion
• Écrivezlisiblement,àl’encreetencaractèresd’imprimerie.
• Cochezlacasecorrespondantautyped’adhésion(étudiantetpersonnesàcharge,employéetpersonnesà
charge,etc.).
• Inscriveztouteslesdatesenchiffres(4chiffrespourl’année,2chiffrespourlemoiset2chiffrespourlejour).
• Faitesparvenirleformulairedûmentrempliàl’administrateurduRAMU®del’université.
Section 1 : Renseignements personnels
a)Lenomdel’universitéetvotre
numérodeparticipantduRAMU®
b)Vosnometprénom
c)-Votredatedenaissance
-Votresexe
a
b
c
d
e
a
-Lacouverturedemandée(pourune,
pourdeuxoupourtroispersonnes
ouplus)
d)VotreadressecomplèteauCanada,
ycomprisvotrecodepostaletvotre
numérodetéléphone
e) -Ladated’effetdevotrecouverture
-Ladurée(enmois)pourlaquellela
couvertureestdemandée
Section 2 : Renseignements sur les
personnes à charge
a)-Lesnometprénomdetoutesles
personnesàvotrecharge,leurlien
avecvous,leursexeetleurdate
denaissance
-Ladated’effetdelacouverture
devotrefamille
-Ladurée(enmois)pourlaquellela
couverturedespersonnesàcharge
estdemandée
b
b)Confirmez,encochantlacase,quela
relationavecleconjointdefaitoule
conjointdumêmesexeduredepuis
aumoins12mois,lecaséchéant.
Suite au verso
a
b
Section 3 : Demande d’exemption
a)Remplissezcettesectionuniquement
sivousêtescouvertautitredel’un
desrégimespré-approuvés.Dans
cecas,vousdevrezprésenterune
preuvedecouvertureàl’université
avecleprésentformulaire
b)Réservéàl’administrateur
Section 4 : Autorisation et signature
a)Vousdevezsigneretdatercette
sectionpourquevotredemande
soittraitée
a
a
Section 5 : Attestation de couverture
temporaire
a)Réservéàl’administrateur