MAISON DE RETRAITE INTERCOMMUNALE

LES RESIDENCES DU VAL D’OUDON
Félicité
2, route de Segré
49500 Marans
Le Parc
30, rue du 8 mai 1945
49500 Segré
02.41.92.14.33
02.41.924.80.83
[email protected]
Les Charmes
20, rue de l’Hommeau
49500 Saint Martin du
Bois
02.41.61.31.40
02.41.61.35.91
[email protected]
Les Tilleuls
1, allée des Tilleuls
49500 Sainte Gemmes
d’Andigné
02.41.92.88.60
02.41.92.85.97
[email protected]
02.41.94.56.00
02.41.94.56.01
[email protected]
Marie Christine
MENARD
Sylvie GODIVEAU
Mado MENARD
Valérie COURCOUL
Karine COQUERIE
Sylvie GODIVEAU
Christine RIFFET
FICHE D’INSCRIPTION 2012
Date de dépôt la demande : ___________________
Résidence souhaitée :
 «Félicité»  «Le Parc»  «Les Charmes»  «Les Tilleuls»  Pas de préférence
Accueil demandé  « Accueil de Jour »  « Séjour Temporaire  « Hébergement »  « CANTOU »
PERSONNE DEMANDEUR
Nom ________________________________________________ Lien de parenté ________________
 __ . __ . __ . __ . __  autre __ . __ . __ . __ . __
DOSSIERS
ETAT CIVIL
M. – Mme – Mlle Nom ________________________________ Prénom ________________________
Nom J.F. _______________________
Date et lieu de naissance ____ / ____ / ____ à ________________________________
Situation matrimoniale _________________________
Domicile actuel _____________________________________________________________________
______________________________________________________________  : __ . __ . __ . __ . __
PROCHES
Nom et Prénom ________________________________________ Lien de parenté ________________
Adresse ___________________________________________________________________________
________________________________ domicile __ . __ . __ . __ . __  autre __ . __ . __ . __ . __
Nom et Prénom ________________________________________ Lien de parenté ________________
Adresse ___________________________________________________________________________
________________________________ domicile __ . __ . __ . __ . __  autre __ . __ . __ . __ . __
PARTENAIRES
Caisse de Sécurité Sociale _________________ N° immatriculation __. __ . __ . __ . ____ . ____ . __
Adresse ____________________________________________________________
Caisse de Mutuelle_______________________________________________
Adresse______________________________________________________________________
MAJ : 14/10/2009
INTERVENANTS
Médecin traitant _________________________________________________ : __ . __ . __ . __ . __
Kinésithérapeute_________________________________________________ : __ . __ . __ . __ . __
Ambulancier____________________________________________________ : __ . __ . __ . __ . __
Autre (dentiste, pédicure…) ___________________________________________________________
ADMISSION
Nombre d’enfants : ___
PROTECTION JUDICIAIRE :
 NON  Demande en cours  OUI
Tutelle – Curatelle - Sauvegarde de Justice Personne désignée____________________
Objets personnels :
Fauteuil roulant
Lit médicalisé
Cannes
Déambulateur
Lève malade Matelas usage unique incontinence
SUIVI DU DOSSIER
HISTOIRE DE VIE :
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Situation actuelle :  Domicile
 Autre _____________________________________________
 Hospitalisation depuis le : ____ / ____ / ____ à __________________________________________
Visite de l’Etablissement prévue le : _____________________________
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Date d’entrée prévue le : _________________ Logement attribué : ____________________________
MAJ : 14/10/2009