demande d`inscription en creche municipale
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demande d`inscription en creche municipale
DEMANDE D’INSCRIPTION EN CRECHE MUNICIPALE Cadre réservé à l’administration ______________ N° famille Pour valider votre inscription il est OBLIGATOIRE de confirmer la naissance de votre enfant dans un délai de 15 jours suivant celle-ci, faute de quoi votre demande sera automatiquement ANNULEE. REPRESENTANT LEGAL NOM : …………………………..…………... Prénom : ……………………………………........... NOM de naissance : …………………………… Lien de parenté : ………...…………………... Date de naissance : ……………………………….………………………………………………… Adresse : N° ……... Voie ………………………….……………………… …………………… Code postal …………. Commune : ……………………….…………………………………….. Domicile : ………………………………… Portable : …..………………………………... Mail : ………………………………………….……………………………………………………….. Profession : ……………………………………………………….................... Sans profession Nom de l’employeur : …………………………………………………………………...................... Adresse : ………………………………………………………………………………………............ Professionnel : ……………………………………………………….……………………………. AUTRE REPRESENTANT LEGAL (père, mère ou tuteur) NOM : …………………………..……………… Prénom : ………………………………………… NOM de naissance : ………………………………… Lien de parenté : ……………………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………. Adresse : N° ………. Voie ………………………….………………………… ……………….. Code postal ………… Commune : ………………………………………………………………. Domicile : …………………………………… Portable : …………….……………………. Mail : …………………………………………………………………………………………………… Profession : …………………………………………………………………… Sans profession Nom de l’employeur : ……………………………………………………………………………….. Adresse : ..…………………………………………………………………..………........................ Professionnel : ………………………………………………………………………..…………… REGIME Allocataire CAF (régime général) Régime spécial (EDF-GDF, SNCF, MUT, agricole, …) Sans régime Nom, prénom de l’allocataire : ………………………………………………………….. Numéro CAF : ………………………………………………………………………………. Nombre d’enfants à charge : .……………………………………………………………. Situation familiale : Marié(e) Couple Pacsé(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve) Formulaire complété le : ………………………………………….. Signature(s) A renvoyer à la Mairie de Belfort – Direction de l’Education – Place d’Armes – 90020 BELFORT CEDEX Cocher la case correspondant à l’activité à laquelle vous souhaitez inscrire votre enfant ACCUEIL COLLECTIF Nombre d’heures hebdomadaire : ………………... ACCUEIL FAMILIAL (dépendant du multi-accueil de rattachement) Nom de l’établissement souhaité par ordre de préférence : 1) ……………………………………… 2) ……………………………………… 3) ……………………………………… 4) ………………………………………… 5) ………………………………………… FICHE D’IDENTITE DE L’ENFANT (à compléter en caractère d’imprimerie) NOM : ……………………………… Prénom : ……………………………………… Date de naissance : …………………… lieu de naissance : ………………………… OU date de naissance prévue : …………………………………………………………. HORAIRES DE FREQUENTATION Merci de bien vouloir indiquer la répartition des horaires que vous souhaitez utiliser en remplissant le tableau ci-dessous. Semaine Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Heure d’arrivée Heure de départ Nombre d’heures réservées par jour Type de contrat souhaité : Temps complet = 30 heures et + Temps partiel = 6 heures par jour et/ou 4 heures par demi-journée Contrat Grandir Ensemble = ½ journée à 2 jours par semaine Si vous ne pouvez pas nous communiquer vos horaires avec précision, merci de nous indiquer la raison et de nous donner un maximum d’informations afin que nous puissions malgré tout traiter votre demande : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Entrée souhaitée le (compter 15 jours d’adaptation avant cette date) : …………………… Eventuellement le (avancée ou report maximum de l’admission) : ……………………….. Remplir cette fiche ne signifie pas que votre enfant est admis en crèche. Une présélection est prononcée sur décision de la commission d’attribution des places en crèche. L’admission définitive est effectuée après vérification des pièces justificatives qui vous seront demandées lors de la constitution de votre dossier