releve des œuvres executees

A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE D.J. OU
LE RESPONSABLE DE LA MUSIQUE
RELEVE DES ŒUVRES EXECUTEES
DJ - APPAREILS MECANIQUES (CD, CASSETTE, ...)
NOM DU D.J., DE LA SONO OU DU
RESPONSABLE DE LA MUSIQUE: ...............................................................................................................................................................
DESCRIPTION DE LA MANIFESTATION : .....................................................................................................................................................
SALLE, LIEU : ...............................................................................................................................................................................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
DATE(S) DE LA MANIFESTATION : ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ...............
Le présent relevé a pour but de nous permettre de verser les redevances perçues aux ayants droit des œuvres protégées appartenant
au répertoire national et international de la SABAM, que vous avez exécutées lors de la manifestation mentionnée ci-dessus.
A des fins de répartition, nous vous demandons de remplir le formulaire présent de la façon la plus complète possible, et de le renvoyer
ensuite signé à la SABAM au plus tard 15 jours après l'activité.
Nous vous remercions d'avance de votre collaboration.
Si le D.J. introduit un programme trimestriel à la SABAM, il lui suffit d'indiquer ci-dessous son nom et adresse ainsi que son numéro
de référence.
L’ORGANISATEUR
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................ Fax : ................................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................
LE DJ
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................ N° réf. : ...........................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................
Budget artistique : .......................................................................................................................................................................................
COCHER LA CASE CORRESPONDANTE : ❒ APPAREILS MÉCANIQUES
❒ DISC-JOCKEY
Titres des œuvres
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque)
Auteurs / Compositeurs /
Arrangeurs
Interprètes
N° référence (du cd)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RÉSERVÉ À LA SABAM
N° Contrat / Per. Occ. : ........................................................................... N° du programme
: ..........................................................
Mois du décompte
: ........................................................................... Montant
: ..........................................................
N° de paiement
: .......................................................................... Type de manifestation : ..........................................................
SABAM CVBA / SCRL
> Rue d'Arlon 75-77 - 1040 Bruxelles > Tel : + 32 2 286 82 11 > Fax : + 32 2 230 05 89
> e-mail : [email protected] > www.sabam.be > TVA : BE 0402.989.270 > RPM BRUXELLES
156F
Titres des œuvres
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque)
Auteurs / Compositeurs /
Arrangeurs
Interprètes
N° référence (du cd)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
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54
Veuillez mentionner ci-dessous le nom des D.J. et artistes qui se sont également produits au moment de la manifestation :
D.J. / artiste : .......................................................................................... D.J. / artiste : ..........................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................
Les programmes non-signés ou incomplets sont exclus de la répartition des droits perçus.
Certifié sincère et véritable :
Signature de l'organisateur,
Fait le : ......... / ......... / .........
à : ........................................
Signature du D.J.,
Les données à caractère personnel que vous nous fournissez sont prises dans notre traitement Enregistrement et administration des associés en vue de la gestion des droits d’auteur
et la gestion de la clientèle. Le maître du fichier est la SABAM S.C.R.L. – Soc. civ. ayant son siège social à 1040 Bruxelles, rue d’Arlon 75-77. Conformément à la loi du 8 décembre 1992
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification. Vous trouverez des informations complémentaires quant à ces traitements dans le registre public dont question à l’art. 18 de la loi.
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