1 Comité d`enquête Ministère de la Santé Québec • Convoqué par

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Comité d'enquête
Ministère de la Santé Québec
 Convoqué par Jacques Gélinas à la suite des rapports dan les journaux
faisant état de « centaine de morts »
 Membres : Jacques Gélinas, Roger Foley épidémiologiste Jean-Louis
Bonenfant Mona Deneri Guy Joron Gérard Martineau Épidémiologiste
Georges Miller Yves Morin Edward Napke Bernard Péclet chimistetoxicologue Jean-Paul Valcourt Hughes Milon, secrétaire Clifford Chappel
 Première réunion – le 6 avril 2006
o Roger Foley, épidémiologiste 1 Affection nouvelle bien
individualisée du point de vue clinique, électrique et anatomique. 2
Maladie grave 50% de mortalité dans les 48 heures suivant
l'admission. 3 Hommes 4 Boivent tous une bière provenant de la
même brasserie 5 les premières analyses faites sur la bière sont
négatives au point vue toxicologique et bactériologique 6 Il est
possible que la bière n'ait joué qu'un rôle déclenchant et qu'il faut
poursuivre l'enquête i.e. drogues, intoxication alimentaire
o On décide de contacter les pathologistes des centres universitaires du
Canada et des USA
o Edward Napke Fait part d'études menées au FDD, ministère de la
Santé, Ottawa. Bières Dow de Montréal et de Québec Pesticides et
insecticides = négatifs. Métaux : Mg, Si, P, Cu, Mn, Br, As = traces
Autres métaux absence -- cobalt Québec 1.2/106 Montréal
0,075/106 la seule différence notée entre Dow Québec et Dow
Montréal Aflatoxines =0 Alcaloïdes de l'ergot= 0
 Clifford Chappel (Bio-Research Laboratories) communique le rapport de
ses travaux (rats à qui on a administré la bière)
 Administration pendant trois semaines de Dow en fût Québec
Dow en bouteille Québec Labatt O'Malley en quantité
équivalente de 18 litres de bière chez un homme de 70kg.
Aucun signe de toxicité (biochimie et pathologie) Polycythémie
chez rats traités par Dow ; aucun commentaire
 NB les animaux reçoivent une diète de 7.5 g de hamburger id
par jour
 Poids de l'animal, SGOT, poids des organes, macro et micro =
aucune différence entre les groupes et avec le groupe contrôle
 Hémato : Moyennes Contrôles GR 7.4 Hémat. 44 Hgb 14.4
Dow draught GR 8.96 Hémat. 51 Hgb 15
 Guy Joron Examen clinique, électrocardiographique, radiologique,
biologique (SGOT) chez employés de la brasserie Dow de Québec et de
Montréal qui boivent de la bière (1litre id)  négatif.
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 Deuxième réunion – le 13 avril 2006
o Joubert maître-brasseur de la Dow à Québec
 La technique de fabrication de la bière n'a pas changé depuis 2
ans sauf pour la gomme arabique qui était employée comme
«foaming stabilizer» a été remplacé par le Siebex,(sulfate de
cobalt) début fin juin
 Le maître-brasseur a la discrétion de modifier légèrement les
différents composants de la bière, mais il ne peut pas en ajouter
de nouveaux sans autorisation. Cet aspect de la fabrication
participe à la fois de l'art et de la science.
 La papaïne liquide est un «clearing agent» (enzyme
protéolytique) utilisée en quantité moindre à Québec qu'à
Montréal (2oz/1000 gallons vs 6oz/1000 donc trois fois moins)
 Le sélénium n'entre pas dans la fabrication de la bière.
 L'eau est filtrée sur du charbon activé
o Le docteur Bonenfant affirme qu'il revoit de façon systématique tous
les organes de toutes les autopsies. Toutes les thyroïdes sont
anormales. Il ne va pas plus loin. Tous savent individuellement la
relation entre cette pathologie et le cobalt mais tous demeurent
silencieux.
o Les MDs épidémiologistes Jacques Roussel et Gérard Martineau
présentent un questionnaire qui servira à une enquête sur les
survivants et les familles des malades décédés pour connaître leurs
habitudes de consommation de bière. Ceci sera confirmé par une
visite chez l'épicier et le tavernier. On discute de la possibilité de faire
exécuter le questionnaire par des policiers. On s'y oppose : les familles
des défunts peuvent être offensés de voir des policiers faire irruption
chez eux. Finalement, on accepte que les policiers accompagnent les
MDs chez les taverniers et dans certains quartiers«qui ne sont pas
dénués de risques…». Deux policiers de la Sureté du Québec sont
affectés à cette tâche, Marc Saulnier & Raymond Lacroix.
o On rédige un communiqué de presse assez laconique.
 Troisième réunion 20 avril 1966
o Le docteur Bonenfant demande d'ajouter au procès-verbal «on
signale l'action du cobalt sur le corps thyroïde» (Le fait discrètement
mais courageusement. Personne ne semble porter attention à cette
assertion qui ne les arrange pas
o Coup de théâtre. Bernard Péclet, chimiste-toxicologue Bernard
Péclet, Institut de médecine légale et de police technique directeur du
Laboratoire de police scientifique de 1978 à 1982. Donne son rapport
 Quantité minime et non significative d'As (<0.1
microgramme/g) dans les cerveaux et les cœurs. (Les biopsies
de la peau avaient été négatives pour l'As)
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 De même pour le thallium, le sélénium et le tellure
 Il compare ensuite les résultats d'une étude spectrographique
qu'il a effectuée sur deux cœurs. Un cœur provenant de la série,
un autre provenant d'un cas de décès par une autre affection à
Montréal. Cette étude ne montre pas de différence significative
entre les deux cœurs pour les métaux et les métalloïdes. Péclet
remet une liste de 40 métaux (dont le cobalt) «faciles à détecter
avec l'appareil»
 Il conclut de façon péremptoire en affirmant que «l'on peut
rejeter toute responsabilité d'un produit chimique inorganique,
comme un métal, en se fondant sur les données cliniques,
anatomopathologiques et clinques que l'on possède.»
 Coup monté par les gouvernements et l'industrie ? Nous
protestons en vain. Tous répètent que si le cobalt était
responsable on le trouverait en quantité plus élevée dans le
cœur à l'étude spectroscopique. Nous ignorons à ce moment
que :
 113 Centeno JA, Pestaner JP, Mullick FG, Virmani
R. An analytical comparison of cobalt
cardiomyopathy and idiopathic dilated
cardiomyopathy. Biol Trace Elem Res. 1996 OctNov;55(1-2):21-30.
 Armed Forces Institute of Pathology
 Cobalt dans myocarde: cas de Québec : 0.67, 0.77, 1.02
µg/g (N : Paraffine : 0.01 à 0.04 µg/g) Moyenne de
Québec : 0.82 Moyenne N : 0.029 Donc Québec 30 X
N
 Les niveaux de cobalt furent mesurés en utilisant la
spectrophotométrie par absorption atomique électro
thermale (ETAAS)
 Malgré nos protestations, on recommande la conclusion suivante :
«tous les produits chimiques inorganiques doivent être innocentés du
point de vue toxicologique
 Le docteur Bonenfant fait rapport que 12 pathologistes du Québec
ont reçu les lames des cas. Aucun n'a vu de cas semblables. (Montréal
6, Rimouski, Chicoutimi, Trois-Rivières, Hull)
 Le docteur Milon fait état de 7 nouveaux cas (4 nouvellement
diagnostiqués et trois inclus après révision du dossier et des pièces
anatomiques.)
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 Les épidémiologistes font état des difficultés à obtenir des réponses
véridiques à cette étape. On s'inquiète de ce que Dow a pu obtenir des
Dr Martineau et Roussel les noms des malades (violation flagrante du
secret professionnel). On sait qu'ils ont contacté les épiciers et
possiblement les malades. Dans quel but? Vont-ils les convaincre
d'affirmer qu'ils ne buvaient pas leur bière ? Ceci nuit évidemment à
l'enquête épidémiologique.
 Un communiqué de presse est rédigé qui fait état de la
négativité des études effectuées jusqu'ici
Réunion de mercredi le 27 avril 1966
 Aucun nouveau cas
 Le Ministère de la justice a donné ordre le 15 avril à tous les coroners
Officier public ou officière publique nommé par le gouvernement
dont la fonction est de procéder à une enquête à la suite d’un décès de
nature violente, obscure ou de nature indéterminée en vue de
déterminer l’identité de la personne décédée, la date et le lieu du décès,
les circonstances et les causes médicales probables du décès ainsi que
de formuler des recommandations pour une meilleure protection de la
vie humaine de faire une autopsie dans les cas de «mort soudaine par
déficience cardiaque» au Québec. (Ceci dans le but de démontrer qu'il
y avait des cas hors de Québec. ) On dit que les médecins légistes (qui
pratiquent les autopsies à la demande des coroners)vont être
rapidement débordés puisqu'il y a eu à Québec seulement en 1965,
122 décès de personnes entre 40 et 50 ans et que 42% sont dus à des
affections cardiovasculaires. On veut mettre un terme à cette directive.
(Ordre ce cesser le 25 mai par Jacques Gélinas)
CODE demandé par Dow pour identifier les bières dans les réunions scientifiques
Molson Ale= A. Dow en fût Québec = B Dow en bouteille Québec = C Labatt=
D O'Malley = E Molson Laurentide = F O'Keefe = G Dow en fût Montréal = H
Dow en bouteille Montréal = I