L`incidenza delle fratture lombari in osteoporosi. Michele Covelli

9e CONGRÈS DE LA SIRER - PIACENZA 2004
FRACTURES LOMBAIRES OSTÉOPOROTIQUES
L’INCIDENZA DELLE FRATTURE LOMBARI IN OSTEOPOROSI
DOTT. MICHELE COVELLI
Unità Operativa Reumatologia Universitaria – A. O. Ospedale Policlinico Consorziale-Bari
L’osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata da riduzione della massa ossea e conseguente compromissione
della resistenza dell’osso, che predispone il malato ad un aumento del rischio di frattura. L’osso è continuamente sottoposto
a processi di costruzione e di distruzione. La costruzione, favorita dalla alimentazione (adeguata assunzione di calcio e
vitamina D) e dalla attività fisica, prevale dalla nascita sino all’età di 20-30 anni, momento in cui raggiunge il massimo
livello. Subito dopo inizia la perdita di massa ossea, che comunque viene equilibrata dalla contemporanea produzione.
Quando l’equilibrio tra costruzione e distruzione dell’osso si altera a favore della distruzione compare la osteoporosi,
condizione in cui si riduce il contenuto minerale osseo e quindi la sua resistenza al carico. Questo significa che l’osso,
divenuto più fragile, è più a rischio per la comparsa di fratture. Condizioni che possono alterare l’equilibrio costruzione/
distruzione sono la immobilizzazione, il fumo, l’uso prolungato di cortisone e di altri farmaci, malattie delle ghiandole
endocrine, la artrite reumatoide, il malassorbimento, la insufficienza renale cronica, il trapianto d’organo. In questi casi si
instaura una osteoporosi secondaria a questi eventi. Va precisato che queste forme sono molto meno frequenti della osteoporosi
primitiva, che compare in età adulta (osteoporosi della post-menopausa) e anziana (osteoporosi senile). La forma più
classica è quella della post menopausa, che colpisce le donne a 55-75 anni, entro 15-20 anni dalla menopausa, ed è causata
dalla ridotta produzione di ormoni (estrogeni) che è tipica di questo periodo della vita. Nella osteoporosi della postmenopausa
le ossa più colpite sono le vertebre. La osteoporosi senile si manifesta a 70-85 anni di età, colpisce più le donne degli
uomini, ed è causata da una ridotta assunzione di calcio.
La malattia è a lenta progressione, asintomatica sino alla comparsa di complicanze rappresentate dalle fratture. Il rischio di
frattura costituisce la vera rilevanza clinica dell’osteoporosi. Ogni anno negli USA vengono diagnosticate 1,5 milioni di
fratture osteoporotiche. La possibilità di incorrere in una frattura di origine osteoporotica nel corso della vita è decisamente
elevata e si attesta intorno al 40% nelle donne e al 12-13% nel maschio. L’incidenza è diversa nei due sessi: nelle donne si
assiste ad un precoce rischio di fratture vertebrali già nei primi anni dopo la menopausa, mentre in età più avanzata aumenta
drammaticamente il rischio di fratture del femore; nell’uomo le vertebre sono meno colpite dalla malattia e le fratture di
femore rappresentano l’evento prevalente. Nonostante nelle donne la comparsa delle fratture vertebrali sia precoce si ha
una incidenza globale di fratture nei diversi distretti corporei pressocchè sovrapponibile. La possibilità che compaia una
frattura osteoporotica è strettamente correlata all’età, sia negli uomini che nelle donne: nel periodo postmenopausale sono
più frequenti le fratture vertebrali, nella popolazione di età compresa tra 65 e 74 anni le fratture più frequenti sembrano
essere quelle di polso; negli ultraottantenni le più frequenti sono purtroppo quelle, assai temibili, del femore dovute a
cadute con impatto su un’anca fragile per la perdita ossea. Il numero di ospedalizzazioni a seguito delle complicanze della
osteoporosi è elevatissimo e determina un elevato impatto economico per la collettività; le fratture inoltre modificano la
qualità della vita e aumentano la mortalità. Le fratture vertebrali vengono distinte in prevalenti (se esistenti al momento
dell’osservazione) o incidenti (nuovi eventi fratturativi). Il numero di fratture prevalenti predispone al maggior rischio di
ulteriori fratture incidenti in un solo anno: 1 donna su 5 in menopausa, che ha subito una frattura vertebrale, ne subirà
un’altra entro 1 anno. Le fratture vertebrali non solo sono predittive di nuove fratture vertebrali, ma sono predittive di
fratture d’anca. A fronte della elevata frequenza delle fratture osteoporotiche va notato che solo poche vengono diagnosticate.
Una manifestazione clinica di questa localizzazione è la progressiva riduzione in altezza della paziente che vede la propria
colonna incurvarsi ed il proprio addome distendersi spesso in assenza di sintomi. Altre volte la comparsa di fratture vertebrali
provoca un dolore acuto. Il rischio di frattura è strettamente correlato alla densità minerale dell’osso: quanto più essa è
bassa, tanto più il rischio di frattura è alto. Pertanto la densitometria, che permette di stabilire il valore della densità
minerale dell’osso e di definire tre categorie di soggetti: normale, con osteopenia, con osteoporosi, offre la opportunità di
riconoscere i soggetti che sono a rischio di frattura . Questa indagine è senz’altro più sensibile della tradizionale radiologia
scheletrica che è in grado di rivelare la presenza di una riduzione della massa ossea quando questa è pari almeno al 30%. Per
tale motivo la diagnosi precoce di osteoporosi non è possibile sulla base di un esame radiologico standard. Gli esami di
laboratorio eseguiti sul sangue e sulle urine non sono fondamentali per la valutazione del rischio nel singolo soggetto, ma
possono essere utili per un inquadramento diagnostico (identificazione di osteoporosi secondarie), per valutare la velocità
del rimodellamento osseo (turnover) e per documentare la risposta del paziente alla terapia.
INCIDENCE DE LA FRACTURE LOMBAIRE OSTÉOPOROTIQUE
COVELLI M.
L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une réduction de la masse osseuse diminuant la résistance
osseuse et qui prédispose le patient à une augmentation du risque de fracture. L’os est soumis en permanence à des processus de construction et de destruction. La construction est favorisée par l’alimentation (Calcium et vitamine D) et par
- 108 -
9 e CONGRÈS DE LA SIRER - PIACENZA 2004
FRACTURES LOMBAIRES OSTÉOPOROTIQUES
l’activité physique. Elle prédomine de la naissance à l’âge de 20-30 ans, moment où elle atteint son niveau maximum. Tout
de suite commence alors la perte de masse osseuse qui s’équilibre partiellement avec la production. Quand l’équilibre entre
construction et destruction osseuse s’altère en faveur de la destruction, apparaît l’ostéoporose avec réduction du contenu
minéral osseux et donc de la résistance. L’os devient plus fragile et le risque de fracture s’accroît. Les facteurs qui peuvent
altérer l’équilibre construction/destruction et favoriser une ostéoporose secondaire sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’immobilisation
le tabagisme,
le traitement prolongé de cortisone ou autre médicament,
les maladies endocriniennes,
l’arthrite rhumatoïde,
les maladies des glandes endocrines,
les troubles de l’absorption digestive,
l’insuffisance rénale chronique,
les transplantations d’organe.
Ces étiologies sont beaucoup moins fréquentes que l’ostéoporose primitive qui survient à l’âge adulte : ostéoporose postménopausique et sénile. La forme la plus classique est celle de la post-ménopause, qui affecte la femme entre 55 et 75 ans
à environ 15-20 ans de la ménopause et qui est liée à la diminution hormonale d’œstrogènes typique de cette période de la
vie. La fragilité maximale se situe au niveau des vertèbres. L’ostéoporose sénile se manifeste entre 70 et 85 ans, atteint plus
les femmes que les hommes et est liée à une absorption réduite de Calcium.
La maladie est à progression lente, asymptomatique jusqu’à l’apparition de la fracture. Le risque de fracture constitue le
vrai problème clinique de l’ostéoporose. Toutes les années, aux USA, on diagnostique 1.5 million de fractures ostéoporotiques.
La possibilité de survenue d’une fracture ostéoporotique au cours de la vie est élevée : 40 % chez les femmes et 13 % chez
l’homme. L’incidence est diverse en fonction du sexe. Chez la femme le risque de fracture vertébrale apparaît précocement
dans les années suivant la ménopause, à un âge plus avancé c’est le risque de fracture du fémur qui est majoré. Chez
l’homme, les vertèbres sont moins atteintes, et c’est la fracture du fémur qui prédomine. Malgré la survenue plus précoce
des fractures vertébrales chez la femme, l’incidence globale entre rachis et fémur est superposable. L’apparition d’une
fracture vertébrale est strictement corrélée avec l’âge chez l’homme et chez la femme.
Entre 65 et 75 ans, les fractures les plus fréquentes sont celles du pouce.
Après 80 ans, la fracture la plus fréquente est celle du fémur liée à une chute sur un fémur fragilisé par la perte osseuse. Le
nombre d’hospitalisations à la suite de cette complication de l’ostéoporose est très élevé et a des conséquences économiques notables pour la collectivité. De plus, les fractures modifient la qualité de la vie et augmentent la mortalité.
Les fractures vertébrales sont classées en prévalentes (existant au moment de l’observation) et incidentes (nouvel épisode
de fracture). Le nombre de fractures prévalentes prédispose à un risque majeur de fractures incidentes dans l’année qui suit.
1 femme /5 qui présente une fracture vertébrale ménopausique en présentera une autre dans l’année.
Les fractures vertébrales sont prédictives des fractures de la hanche.
Par rapport à la fréquence élevée des fractures ostéoporotiques, peu sont diagnostiquées. Un signe clinique majeur est la
perte de taille présentée par le patient qui voit sa colonne s’incurver en cyphose et la paroi abdominale se relâcher.
Parfois, la survenue d’une fracture vertébrale provoque une douleur aiguë.
Le risque de fracture est strictement corrélé à la densité minérale osseuse, plus elle est basse, plus le risque de fracture est
élevé. La densitométrie qui permet d’évaluer la densité minérale osseuse répartit les sujets en 3 groupes : normale, ostéopénie,
ostéoporose et offre ainsi l’opportunité de reconnaître les sujets qui présentent un risque de fracture. Cet examen est plus
sensible que la radiologie traditionnelle qui ne met en évidence que les pertes osseuses de plus de 30 %, ce qui ne permet
pas un diagnostic de l’ostéoporose sur une radiographie standard.
Les examens de laboratoire sanguins et urinaires ne sont pas significatifs pour l’évaluation du risque ostéoporotique, mais
servent : à diagnostiquer une ostéoporose secondaire, à évaluer le turnover osseux, et à surveiller la réponse du patient au
traitement.
- 109 -