Voir fiche de demande d`admission pour le médecin traitant

Demande d’admission en Unité de Soins Palliatifs
« Maison YvonneYvonne-Aimée »
56140 Malestroit
: 02.97.73.18.88
@ : [email protected]
Indice de Révision : 1
Fiche d’enregistrement
: 02.97.73.19.98
ETABLISSEMENT DEMANDEUR : ………………………........................................
Service : ……………………………………….. Médecin : …………………………………………….
Cadre : …………………………………………. Téléphone direct : ………………………………..
Date de la demande : …… /…… /………….
CACHET
IDENTITE DU PATIENT
NOM : ……………………………………………. Prénom : ………………………………………
Date de naissance : …… /…… /…………
N° de sécurité sociale : …………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : …………………………………… VILLE : …………………………………………………………………………………………………….……………………..
Téléphone : ………………………………………
Situation familiale : Célibataire
Marié
Concubinage
Divorcé-séparé
Veuf
Enfant : Oui
Non
Nombre d’enfants : …………………………….
Profession : ……………………………………….. Religion : ………………………………………………………………………………………..……………..
Médecin traitant : ……………………………………………………
Médecin spécialiste : ……………………………………………….
Tél. : …………………………………
Tél. : …………………………………
Personne de confiance : ……………………………………………………………. Nature de la relation : ………………………………………….
Téléphone : …………………………………..
Directives anticipées : Oui
Non
Si oui, les joindre au dossier
MOTIF DE LA DEMANDE
Pathologie aigue potentiellement mortelle et non curable (hémorragies, AVC intercurrents, perturbations
biologiques vitales …) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cancer à un stade évolué (dont la classification T>3, N>0, M>0)
Localisation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Classification : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chimiothérapie : …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Radiothérapie : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Progression tumorale manifeste et/ou métastases
Localisation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Douleurs chronique (ou aiguës) nécessitant le recours aux antalgiques majeurs
Anciennes
Récentes
Permanentes
Intermittentes
Légères
Sévères
Très sévères
1
Demande d’admission en Unité de Soins Palliatifs
« Maison YvonneYvonne-Aimée »
56140 Malestroit
: 02.97.73.18.88
@ : [email protected]
Indice de Révision : 1
Fiche d’enregistrement
: 02.97.73.19.98
Insuffisance fonctionnelle sévère
Hépatique
Rénale
Pulmonaire
Cardiaque
Symptômes majeurs nécessitant des soins et une thérapeutique adaptée
Respiratoire : ………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
Digestif : ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Neurologique : ……………………………………………………………………………….………..…………….………………………………….
Infection sévère nécessitant un traitement spécifique
Préciser : ………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Trouble du comportement mineur, syndromes confusionnels
Contexte psychologique
Déni
Colère / Agressivité
Agitation / Confusion
Dépression
Acceptation
Perte de conscience ou décompensation psychologique aigue (délire, hallucination, agitation, mélancolie …)
HISTOIRE DE LA MALADIE :
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INFORMATIONS DONNÉES
Au patient :
Diagnostic
Pronostic
Transfert en USP (préciser dans quels termes) :
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A la famille :
Diagnostic
Pronostic
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Demande d’admission en Unité de Soins Palliatifs
« Maison YvonneYvonne-Aimée »
56140 Malestroit
: 02.97.73.18.88
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Indice de Révision : 1
Fiche d’enregistrement
: 02.97.73.19.98
CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL
Patient au domicile
En EHPAD
En foyer logement
Epuisement familial - souffrance morale intense de la famille
Isolement familial
Précarité
Situation socio-familiale difficile :
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PROJET POST-USP
Retour au domicile
EHPAD
Foyer logement
USLD
Inscriptions dans des structures faites (préciser les lieux et la date d’inscription) :
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………..
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Le patient a-t-il été vu par un référent de soins palliatifs (EMSP, réseau, consultant...)
oui
non
Commentaires :..................................................................................................................................................................
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EVALUATION DE LA DÉPENDANCE ET DE LA CHARGE EN SOINS
Conscience - Communication
Confusion
Agitation
Bonne communication
Somnolence
Coma
Communication difficile
Ne communique plus
Refus/agressivité
Respiration
Oxygénothérapie
Trachéotomie
Ventilation Non Invasive
Autre :……………………………………………..
Déplacement - Validité
Marche sans aide
Autonome pour la toilette
Marche avec aide
Va au fauteuil
Aide à la toilette
Confiné au lit
Toilette totale
Alimentation - Hydratation
Per os seul
Per os avec aide
Syndrome de dénutrition
Sonde naso-gastrique
Sonde de gastrostomie
Troubles de la déglutition
Régime :………………… Texture:………………………
Troubles de l’hydratation et/ou mauvais état bucco-dentaire
Cachexie
Aspiration gastrique
Prise en charge diététicienne
Elimination
Continence
Néphrostomie
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
KT Sus-pubien
Sonde vésicale
Colostomie
3
Autre :………………………………………..
Demande d’admission en Unité de Soins Palliatifs
« Maison YvonneYvonne-Aimée »
56140 Malestroit
: 02.97.73.18.88
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Fiche d’enregistrement
: 02.97.73.19.98
Soins de nursing
Aide à la toilette
Toilette complète
Etat cutané
Normal
Présence d’escarres :
Non
Oui (localisation) : …………………………………………………………………………..
.…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
Prévention d’escarre pluriquotidienne
Nécessite un matelas spécifique : Oui Non
Pansements complexes :
Non
Fistules, nodules cutanés :………………………………………………………………………….…..……………....
..........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…
Plaies importantes : …………………………………………………………………….…………….……………………..
.…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….……..………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….……………
Autres soins particuliers : .................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Charge en soins
Légère
Perfusion :
SC
IV
PAC
KTC
Moyenne
Lourde
Difficulté d’abord veineux
Seringue électrique
PCA
Indice de Karnofsky
OMS :
..............................
..........
IL EST INDISPENSABLE QUE LORS DE SON ADMISSION LE PATIENT ARRIVE AVEC :
Ses papiers d’identité, sa carte vitale, une feuille de renseignements administratifs.
Des informations médicales complètes : compte-rendus détaillés d’hospitalisations ou courrier du médecin
traitant, traitement en cours, derniers examens biologiques et complémentaires...
Les transmissions infirmières du jour afin d’assurer une continuité des soins.
Merci.
Unité de Soins Palliatifs « Maison Yvonne Aimée » - Clinique des Augustines – 56140 MALESTROIT
: 02.97.73.18.88
: 02.97.73.19.98 @ : [email protected] Site Internet : www.cliniquedesaugustines.fr
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