demande d`admission en unite de soins palliatifs
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demande d`admission en unite de soins palliatifs
DEMANDE D’ADMISSION 75 75 75 75 75 75 77 78 78 78 91 91 91 91 Bretonneau (G) Cognacq-Jay Diaconesses Jean-Jaurès Jeanne Garnier Sainte-Perine Hôpital Forcilles Claire Demeure Houdan La Verrière Arpajon Dupuytren (G) G. Clémenceau Bligny COCHEZ EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS ET FAXEZ DIRECTEMENT AUX UNITÉS SOUHAITÉES fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax : : : : : : : : : : : : : : 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 G : Centre dont le recrutement est uniquement gériatrique > 60 ans 53 45 44 56 43 44 60 30 30 39 64 69 69 69 11 17 29 30 83 74 74 28 00 55 55 56 92 21 11 96 37 57 64 62 10 21 39 31 46 18 43 38 89 90 92 95 22 83 63 97 23 21 07 26 32 04 91 92 92 93 93 93 94 994 94 95 95 95 95 Hôpital de Juvisy Notre Dame du Lac USP CH de Puteaux R. Muret Bigottini Montfermeil (alpha 93) Hôpital Casanova Albert Chennevier Charles Foix Ivry (G) Paul Brousse USP/USPG(G) CH V. Dupouy - Argenteuil Charles Richet Magny en Vexin CH R. Dubos - Pontoise fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax : : : : : : : : : : : : : 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 69 47 41 41 45 42 49 49 45 34 34 34 30 54 14 18 52 09 35 81 59 59 23 29 79 75 29 84 31 57 70 64 38 46 37 27 24 43 45 89 02 43 42 35 81 28 91 40 46 89 21 50 Cette liste correspond aux USP qui sont reconnues à titre tarifaire par l’Agence Régionale de Santé de l’Ile-de-France NOM DE NAISSANCE ET PRÉNOM : ............................................................................................................................................ Date de naissance : ................................................... Situation familiale : ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de résidence du patient : ............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de résidence de son entourage référent (préciser si différent) : ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de séjour actuel du patient Domicile HAD SSIAD Hôpital : ................................................................................. Réseau Service : ................................................................................ Clinique : ............................................................................... PERSONNES RÉFÉRENTES - INDISPENSABLE l Médecin hospitalier référent : nom + n° tél : ...................................................................................................................................................... l Médecin généraliste référent : nom + n° tél : ...................................................................................................................................................... l Assistante sociale : nom + tél : ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... Personne à contacter pour confirmer cette admission (nom, tél, fax) : .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... Prise en charge administrative (joindre copie carte vitale) l Mutuelle oui non l Prise en charge à 100 % oui non Téléchargeable depuis : www.corpalif.org Pour toute demande concernant ce document contactez : [email protected] ou [email protected] Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - Juin 2014 - V4.2 1/3 PATHOLOGIE PRINCIPALE Cancer Local. Primitive : ................................................................................ Métastases : ...................................................................................... SIDA SLA Autres (préciser) : ........................................................................... ............................................................................................................... lHistoire de la maladie : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... TRAITEMENT Projet thérapeutique : .......................................................................... .............................................................................................................. Arrêt traitement curatif Arrêt chimiothérapie, radiothérapie Transfusions régulières nécessaires l Traitement actuel et posologies : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... AUTRES PATHOLOGIES l ............................................................................................................... INFORMATIONS DONNÉES ............................................................................................................... SYMPTÔMES PRÉSENTS l Substitution (subutex, méthadone) : Alimentation parentérale : oui non oui non Au patient : diagnostic pronostic Transfert en USP (préciser dans quels termes) : l Symptômes non contrôlés : Douleurs Angoisse majeure Troubles neuro-psy ............................................................................................................... l A la famille : ............................................................................................................... CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL Autres : ................................................................................................. ............................................................................................................... ............................................................................................................... Aggravation manifeste Risques graves : Présence de BMR Phase terminale Hémorragie oui Dyspnée non TYPE DE SÉJOUR DEMANDÉ Prise en charge de la fin de vie Séjour temporaire pour : Traitement des symptômes Répit familial Organisation HAD DATE D’ADMISSION SOUHAITÉE : Dès que possible Plus tard (préciser) : . ................................................................................................................. .................................................................................................................. diagnostic pronostic Précarité Isolement Au domicile Demande d’euthanasie formulée l Situation familiale difficile : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Retour possible si stabilisation si oui : à domicile dans le service Le patient a-t-il été vu par un référent de SP (EMSP, réseau, consultant...) Commentaires : oui non oui non .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - juin 2014 - V4.2 2/3 EVALUATION DE LA DÉPENDANCE ET DE LA CHARGE EN SOINS l Conscience - Communication Confusion Bonne communication Somnolence Communication difficile Coma Ne communique plus Troubles du comportement : ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... l l l l Respiration Oxygénothérapie Trachéotomie Respirateur Marche sans aide Transfert possible seul Autonome pour la toilette Marche avec aide Grabataire Aide à la toilette Va au fauteuil Toilette totale Per os seul Sonde naso-gastrique Per os avec aide Sonde de gastrostomie En aspiration gastrique Déplacement - Validité Alimentation Elimination Continence Néphrostomie l Etat cutané Incontinence urinaire Sonde vésicale Indice de Karnofsky : ................... ou OMS : .................................. Poids / Taille : ............ / ............ Incontinence fécale Colostomie Normal Escarres (localisation) : .................................................................................................................................................................................................... Autres pansements ou soins particuliers : ........................................................................................................................................................................ l l Charge en soins Légère Moyenne Lourde Voies d’administration SC IV Seringue électrique Chambre implantable PCA KT/Picc Line Périmédullaire COMPLÉMENT D’INFORMATION MÉDICALE POUR LES PATIENTS VIH Date de séropositivité VIH : ...................................................................... Pathologies associés ou classantes SIDA évolutives : Date passage SIDA :.................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. Dernier taux de CD4 : ........................................ Dernière charge virale : ...................................... Co infection : l l l VHC Date : .......................... Date : .......................... VHB INDISPENSABLE A L’ADMISSION Papiers d’identité, carte vitale Compte-rendu d’hospitalisation ou courrier du médecin traitant, prescription, derniers examens complémentaires Les transmissions infirmières du jour Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - juin 2014 - V4.2 3/3