Formulaire d`admission USP - Centre Hospitalier de Soissons
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Formulaire d`admission USP - Centre Hospitalier de Soissons
Demande d’admission à l’unité de soins palliatifs Remplie le : Pour répondre au mieux à votre demande, celle-ci doit être remplie par un médecin de la façon la plus exhaustive possible. par : NOM ET PRENOM du PATIENT……………………………………………… Date de naissance :………………………………lieu de naissance : Situation familiale : célibataire marié concubinage divorcé veuf(ve) Lieu de résidence du patient :………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….téléphone :……………………………… Personne à prévenir :……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………..téléphone :……………………………… Lieu de séjour actuel du patient : Domicile : Réseau SP SSIAD HAD EMSP Autres : Hôpital : ………………………………………Coordonnées : ……………………………………….. Clinique :………………………………………………………………………………………………... Autre :…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. MEDECIN DEMANDEUR : NOM :………………………………Prénom :…………… Etablissement :……………………...Service :…………... Adresse :………………………………………………… Téléphone : …………………………Fax :……………… E.Mail :…………………………………………………… TAMPON PERSONNE A CONTACTER POUR LA REPONSE (si différent du médecin demandeur) Nom :…………………………….Prénom :……………………………….Fonction :…………………….. Adresse :…………………………………………………………………………………………………….. Téléphone :………………………..Fax :………………………….E.Mail :……………………………….. PERSONNES REFERENTES : informations obligatoires Médecin hospitalier référent : nom+adresse+téléphone……………………………….......................... ……………………………………………………………………………………………………………. Médecin traitant : nom+adresse+téléphone……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Assistante sociale : nom+adresse+téléphone………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… PRISE EN CHARGE SOCIALE : Affection de longue durée oui………………………………. non………………………………….. IL EST INDISPENSABLE QUE LORS DE SON ADMISSION, LE PATIENT ARRIVE AVEC : Ses papiers d identité, sa carte vitale Des informations médicales complètes : compte rendu d’hospitalisation détaillée ou courrier du médecin traitant, derniers examens biologiques et complémentaires Des transmissions infirmières du jour afin d’assurer la continuité des soins Si la demande est faxée, il est impératif qu’elle soit adressée également par courrier. UNITE DE SOINS PALLIATIFS DU CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS Avenue du Général de Gaulle 02209 Soissons Tel. : 03 23 75 71 29 soissons.fr USP/CH-SOISSONS Fax : 03 23 75 71 29 Courriel : secretariat.soins-palliatifs@ ch- 20/02/2013 SITUATION CLINIQUE DU PATIENT PATHOLOGIE CONCERNEE : Cancer métastatique ou échappant aux traitements spécifiques adaptés (validé en RCP) Affections neurologiques dégénératives évoluées, en cours d’aggravation Insuffisance fonctionnelle sévère d’organe (pulmonaire, hépatique, rénale, cardiaque…) ne répondant plus aux traitements conventionnels Préciser :…………………………………………. Pathologie HIV échappant aux traitements spécifiques Pathologie aigue potentiellement mortelle et non curable : hémorragies, AVC intercurrents, perturbations biologiques vitales, infections Autres : à préciser ……………………………………………………………………………………….. SYMPTOMES NECESSITANT DES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES : Douleur complexe et/ou rebelle Altération majeure de l’état cutané (plaie importante nécrosée, escarres multiples…) Symptômes respiratoires complexes Symptômes digestifs complexes Symptômes neurologiques et neuropsychiatriques (altération de la conscience, troubles du comportement, syndrome de glissement…) Autres :…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… RIQUES MAJEURS : Hémorragies Détresse respiratoire Phase terminale TRAITEMENTS : (joindre la fiche traitements en cours) chimiothérapie EVALUATION DE LA DEPENDANCE radiothérapie BMR oui non Germe : Localisation : Conscience-communication : bonne difficile confusion somnolence coma ne communique plus troubles du comportement………………………………………. Respiration : O2 trachéotomie respirateur Autonomie : valide aide partielle aide totale - pour les actes de la vie quotidienne Alimentation : per os entérale sonde naso-gastrique gastrostomie parentérale Elimination : continence incontinence urinaire sonde urinaire incontinence fécale stomies Etat cutané : normal plaies ……………………………………………………………….. escarres …………………………………. autres…………………………… Perfusions : PAC S/C IV KT central seringue électrique PCA CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL entourage présent situation familiale difficile …………………………………………………….. isolement précarité autre…………………………………………………………………………. QUESTIONS ETHIQUES directives anticipées connues oui non personne de confiance connue oui non demande d’euthanasie par le patient par la famille…………………………………………….. USP/CH-SOISSONS 20/02/2013 TYPE DE SEJOUR DEMANDE Prise en charge de fin de vie Consultation de pré-admission réalisable : Séjour temporaire pour : Traitement de symptômes oui non Répit familial Réévaluation du maintien à domicile Le patient a-t-il été vu par un référent SP ? Retour dans le service d’origine oui non Autres (préciser) :………………………………..…Coordonnées :……………………………….. Date d’admission souhaitée : Décision de la commission :…………… ……. ………………………………………………………………………….. Dès que possible Plus tard (préciser)……………….. USP/CH-SOISSONS …………………………………………………. ………………………………………………….. Signatures : 20/02/2013