Rapport de Visite - Exemple de PsyMontreal

Pour
Nom du Client
Rapport de visite - Session d’entrevue motivationnelle
Activités Thérapeutiques
Thème priorisé par le client
Évaluation de la Motivation
Plan d’action
Suivi
Évaluation de la Motivation
Stade de changement
Précontemplation ( le client perçoit peu d’avantages et plusieurs désavantages)
Contemplation (le client perçoit des avantages et des désavantages)
Préparation (le client perçoit plusieurs avantages et peu de désavantages)
Action ( le client a entrepris des changements)
Maintient ( le client maintient les changements)
Niveau d’importance
/10
(attribué au changement)
Niveau de confiance
/10
(perception du client de sa capacité à accomplir le changement)
Motivations
(Raisons de changement selon le client)
Principaux obstacles
(obstacles au changement selon le client)
Buts / étape suivante
Commentaires / Recommandations
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Professionnel de la santé
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Date de l’entrevue