Influence des cancérologues gynécologues sur la survie des

VOLUME 3 . NUMÉRO 2 . MARS/AVRIL 2011
Journal of Clinical Oncology
A R T I C L E
O R I G I N A L
Influence des cancérologues gynécologues sur la survie
des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre
John K. Chan, Alexander E. Sherman, Daniel S. Kapp, Ruxi Zhang, Kathryn E. Osann, Larry Maxwell,
Lee-May Chen et Harshal Deshmukh
* Faculté de Médecine de l’Université
de Californie, San Francisco (UCSF), UCSF
Helen Diller Family Comprehensive Cancer
Center, San Francisco ; Chao Family
Comprehensive Cancer Center, Université
de Californie, Irvine-Medical Center, Orange ;
Faculté de Médecine de l’Université de
Stanford, Stanford Cancer Center, Stanford,
CA ; Walter Reed Army Medical Center,
Washington, DC.
Manuscrit soumis le 22 juin 2010,
accepté le 21 octobre 2010, publié en ligne
avant impression à l’adresse www.jco.org
le 24 janvier 2011.
Travail soutenu par un prix de recherche en
développement du Stanford Cancer Center
(J.K.C.) et par la Fondation pour la recherche
en oncologie gynécologique John A. Kerner.
Les déclarations des auteurs concernant
d’éventuels conflits d’intérêt et les
contributions des auteurs se trouvent à la
fin de cet article.
Auteur correspondant : John K. Chan,
MD, University of California, San Francisco
(UCSF) School of Medicine, UCSF Helen
Diller Family Comprehensive Cancer Center,
1600 Divisadero St, Box 1702,
San Francisco, CA 94143-1702 ;
courriel : [email protected].
© 2011 American Society of Clinical
Oncology
0732-183X/11/2907-832/$20.00
DOI: 10.1200/JCO.2010.31.2124
Traduit de l’anglais par Kraus Biomédical
r
é
s
é
Malgré l’absence de preuves d’un bénéfice en survie, l’American College of Obstetrics and Gynecology
a émis des recommandations pour adresser aux cancérologues gynécologues les patientes pour le
traitement du cancer de l’endomètre. Nous nous proposons donc de déterminer l’influence des cancérologues gynécologues sur le traitement et la survie des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre.
Patientes et méthodes
Les données ont été extraites des bases de données de Medicare et SEER (Surveillance, Epidemiology
and End Results) allant de 1988 à 2005. La méthode de Kaplan-Meier et celle des risques proportionnels
de Cox ont été utilisées pour les analyses.
Résultats
Sur 18 338 femmes, 21,4 % ont été soignées par des cancérologues gynécologues (groupe A), tandis
que 78,6 % ont été prises en charge par d’autres médecins (groupe B). Les femmes du groupe A étaient
plus âgées (âge > 71 ans : 49,6 % versus 44 % ; p < 0,001), avaient subi l’exérèse d’un plus grand nombre
de ganglions (> 16) (22 % versus 17 % ; p < 0,001), avaient une maladie à un stade plus avancé (stade
III et IV) (21,9 % versus 14,6 % ; p < 0,001), avaient des tumeurs de plus haut grade (p < 0,001) et étaient
plus nombreuses à avoir reçu une chimiothérapie pour maladie avancée (22,6 % versus 12,4 %,
p < 0,001). Chez celles atteintes d’un cancer de stade II à IV, la survie spécifique de la maladie (SSM) à
5 ans dans le groupe A a été de 79 %, contre 73 % dans le groupe B (p = 0,001). De plus, pour le cancer
à un stade avancé (III et IV), le groupe a eu une SSM à 5 ans de 72 %, contre 64 % dans le groupe B
(p < 0,001). Aucune relation n’a cependant pu être établie avec la SSM dans les cancers de stade I. À
l’analyse multivariée, l’âge plus jeune, le stade débutant, le grade moins élevé et le traitement par des cancérologues gynécologues ont été des facteurs pronostiques indépendants d’une amélioration de la survie.
Conclusion
Les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre traitées par des cancérologues gynécologues ont
été plus nombreuses à subir une intervention chirurgicale de stadification et à recevoir une chimiothérapie
adjuvante pour cancer avancé. Les soins assurés par des cancérologues gynécologues ont amélioré la
survie des femmes atteintes d’un cancer à haut risque.
J Clin Oncol 29:832-838. © 2011 American Society of Clinical Oncology
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent aux États-Unis, avec
une estimation de 42 160 nouveaux cas en 2009.1
Au cours des 20 dernières années, le nombre
annuel de décès par cancer de l’utérus a doublé.
Des études sont indispensables pour identifier les
facteurs démographiques, clinico-pathologiques et
thérapeutiques susceptibles d’être responsables de
la tendance actuelle et de l’évolution des patientes
atteintes d’un cancer de l’endomètre.2
Dans le cancer de l’ovaire, la centralisation
des soins anticancéreux s’est traduite par une stadification plus complète, la chirurgie de cytoréduction, l’utilisation adéquate du traitement adju-
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Objectif
INTRODUCTION
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vant et une meilleure survie.3 D’autres auteurs ont
également démontré que les patientes atteintes
d’un cancer de l’ovaire qui ont été traitées par
un cancérologue gynécologue (CG) ont subi une
chirurgie de stadification plus approfondie et ont
bénéficié d’une chimiothérapie pour maladie à
haut risque avec amélioration de la survie.4 En
dépit de l’établissement de directives pour l’envoi
aux CG, les informations sur l’influence de ces
spécialisations sur la survie des patientes atteintes
d’un cancer de l’endomètre sont limitées. Des études antérieures ont montré que les CG sont plus
nombreux à réaliser des procédures de stadification avec lymphadénectomie (L) ; la plupart des
patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre ont
cependant une maladie à faible risque permettant
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Chan et coll
une évolution favorable. L’influence positive éventuelle des soins
de sous-spécialité dans le cancer de l’endomètre peut donc être
plus difficile à mettre en évidence. En outre, le rôle de la lymphadénectomie dans le cancer de l’utérus débutant est controversé.5
En fait, deux essais cliniques randomisés récentes 6,7 ont montré
que le curage ganglionnaire n’a pas été associé à une amélioration
de la survie chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre. De plus, comme seul le sous-groupe de patientes atteintes
d’un cancer à un stade avancé a besoin d’une chirurgie radicale et
d’une chimiothérapie adjuvante, il reste à déterminer si les soins
spécialisés assurés par les CG permettent d’améliorer l’évolution
des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre. Nous nous
proposons donc d’évaluer l’influence des CG sur la stadification, le
traitement adjuvant et la survie des patientes atteintes d’un cancer
de l’endomètre.
PATIENTES ET MÉTHODES
Les données ont été extraites du Programme SEER (Surveillance,
Epidemiology and End Results) et du Master Enrollment File des Centers
for Medicare and Medicaid Services allant de 1991 à 2002.8 Les informations fournies à SEER sont les caractéristiques démographiques,
la date du diagnostic, le stade et le grade de la tumeur, le traitement
et les données de suivi. Pour chaque bénéficiaire de Medicare, il
existe des données dans les fichiers sources d’inscription à Medicare, allocation groupe A et groupe B, et statut d’inscription à un
organisme d’assurance maladie. Un identifiant unique du fichier
SEER-Medicare peut être lié aux enregistrements de l’Historique
National des Remboursements. Ces données relatives aux remboursements extra-institutionnels détaillent les services facturés,
essentiellement par des médecins ou d’autres professionnels de
santé exerçant en cabinet, à l’hôpital ou en tout autre endroit. Chaque procédure facturée est identifiée par un code terminologique
commun de procédure, auquel sont joints les codes diagnostiques
(Classification Internationale des Maladie, 9e révision, Modifications Cliniques [ICM-9-CM]). La race ou appartenance ethnique
était classée en blanche, noire, hispanique, asiatique et autre. Les
zones géographiques ont été découpées en États de l’ouest, de l’est
et du centre en utilisant des codes d’Etats basés sur ceux de la base
de données du SEER. À partir du revenu médian du code postal
du lieu de résidence des patientes, le niveau socio-économique
a été évalué comme suit : revenus faibles (< $20000/an), moyens
($20000-$60000/an) et élevés (> $60000/an).
Les informations concernant la chirurgie initiale et l’utilisation d’une chimiothérapie ont été tirées des codes SEER-Medicare.
Toutes les patientes chez qui avait été diagnostiqué un cancer de
l’endomètre ont été stadifiées au moyen des codes de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) et les types histologiques ont été
classés en tumeurs endométrioïdes, séropapillaires, à cellules claires
ou autres et ont été désignés par le grade 1, 2 ou 3.
La méthode suivie pour établir que les soins ont été assurés par
un CG a été décrite par ailleurs.9 Nous avons extrait les informations
concernant la spécialité du chirurgien des procédures orientées par
le cancer en mettant en relation le numéro d’identification personnel du médecin indiqué dans les demandes de remboursement
de Medicare avec les informations collectées par l’AMA (American
Tableau 1. Caractéristiques démographiques
Soins assurés par un cancérologue gynécologue
Total (N = 18 338) Oui (n = 3 927)Non (n = 14 411))
Caractéristique démographique
Nbre
%
Nbre
%
Nbre %
p
Age au moment du diagnostic, ans* ≤ 71 10,022 54.7 1,980 19.8 8,042 80.2
> 71 8,316
45.3 1,947 23.4 6,369 76.6
Race/appartenance ethnique Blanche 16,593 91 3,493 88 13,100 90
Noire
930 5.1 241 6
689 4
Hispanique 168 0.9 43 1
125 0
Asiatique 214 1.2 60
1
154 1
Autre 343 1.9
74 1
269
1
Inconnue 54
0.01
7 0.2 47 0.3
Facteur socio-économique (revenus)† Bas 684 3
172 4
512 3
Moyens 6,972
38
1,765
44 5,207 36
Élevés 4,947 27
1,285 32.7 3,689 25
Inconnus 5,330
29
327 17 5,003 34.7
Region‡ Etats de l’ouest 5,388
29.3 1,043 26.5 4,295 29.7
Etats du centre 4,772 25.9 974
24.8 3,798 26.3
Etats de l’est 8,237 44.8 1,910 48.6 6,318 43.9
Année du diagnostic* 1991-1994
5,444 29.7
582 10.7
4,862 89.3
1995-1998 5,110 27.9 1,205 23.6 3,905 76.4
1999-2002
7,784
42.4
2,
1
40
27.5
5,644
72.5
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
Abréviations : SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results.
* Calcul basé sur le pourcentage de patientes soignées par des cancérologues gynécologues au sein de chaque classe d’âge et selon la période.
† Le niveau socio-économique a été estimé à partir de la définition suivante : faibles revenus (< $20 000/an), moyens ($2 000-$60 000), élevés
(> $60 000/an).
‡ Les zones géographiques ont été divisées en Etats de l’ouest, de l’est et du centre en utilisant les codes des états d’après la base de données du SEER.
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Impact des cancérologues gynécologues sur la survie au cancer de l’endomètre
Medical Association). Si plusieurs chirurgiens étaient impliqués dans
les soins d’une patiente, les soins étaient attribués au chirurgien le
plus spécialisé. Par exemple, si un CG était impliqué dans les soins
d’une patiente, celle-ci était classée comme ayant reçu les soins
d’un CG. Pour les interventions chirurgicales dans lesquelles aucun
CG n’était impliqué, mais où un gynécologue généraliste était
présent, les soins de la patiente étaient attribués à un gynécologue
généraliste. En l’absence d’implication d’un CG ou d’un gynécologue généraliste, la patiente était classée parmi les patientes ayant
été opérées par un chirurgien généraliste.
La survie globale a été calculée de la date du diagnostic à celle
du décès ou à la date de censure. La survie spécifique de la maladie
a été calculée de la date du diagnostic à celle du décès par cancer
endométrial. Les décès d’autres causes ou de cause inconnue ont
été censurés à la date du décès. Le test de χ² de Pearson a été utilisé
pour évaluer les relations entre certains facteurs et le risque de
décès. Les analyses de survie et les facteurs prédictifs de l’évolution
ont été déterminés par la méthode de Kaplan-Meier et la méthode
des risques proportionnels de Cox, respectivement. Les analyses
statistiques ont été réalisées au moyen du logiciel SAS version 9.1
(SAS Institute, Cary, Caroline du Nord).
RÉSULTAT S
L’âge médian au moment du diagnostic chez les 18 338 femmes
atteintes d’un cancer de l’endomètre était de 70 ans (valeurs extrêmes, 27 à 101 ans). La distribution ethnique de cette population
était la suivante : 16 593 (90,5%) blanches, 930 (5,1 %) noires, 214
(1,2 %) asiatiques, 168 (0,9 %) hispaniques et 343 (1,9 %) autres.
Le nombre de femmes provenant d’États de l’ouest, de l’est et du
centre était respectivement de 5 388 (29,3 %), 4 772 (25,9 %) et
8 237 (44,8 %). Nous avons divisé la population de l’étude en trois
sous-groupes basés sur l’année du diagnostic : 1991 à 1994, 1995
à 1998 et 1999 à 2002. Le nombre de patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre a été respectivement de 5 444 (29,7 %), 5110
(27,9 %) et 7 784 (42,4 %) dans ces sous-groupes. Le pourcentage
de patientes traitées par un CG a augmenté de 10,7 % à 23,6 %
puis à 27,5 % au cours de ces trois périodes. La cohorte de l’étude a
ensuite été divisée en deux groupes selon que les patientes avaient
été traitées ou non par un CG.
Les femmes traitées par un CG étaient plus âgées (p < 0,001) et
résidaient dans une zone de revenus élevés (p < 0,001 ; Tableau 1).
Celles qui ont été opérées par un CG ont été plus nombreuses à
subir un curage ganglionnaire plus étendu (≥ 16 ganglions lymphatiques, 22 % versus 17 % ; p < 0,001), à avoir un type histologique plus agressif, tel qu’une tumeur séreuse ou à cellules claires (11,6 % versus 6,1 % ; p < 0,001), à présenter une maladie
à un stade plus avancé (stades III et IV ; 21,9 % versus 14,6 % ;
p < 0,001), à avoir reçu une chimiothérapie (22,6 % versus 12,4 % ;
p < 0,001) et à avoir reçu une radiothérapie (38,9 % versus 30,7 % ;
p < 0,001 ; Tableau 2).
La survie spécifique de la maladie (SSM) à 5 ans en fonction des
caractéristiques démographiques est présentée dans le tableau 3.
La SSM à 5 ans des patientes atteintes d’une maladie de stade I, II,
III ou IV a été respectivement de 97 %, 89 %, 78 % et 55 % (p <
0,001). Les patientes qui ont subi une intervention chirurgicale initiale ont eu une meilleure survie que les autres (92 % versus 73 % ;
p < 0,001). Les patientes souffrant d’une tumeur de grade 1, 2 ou 3
Tableau 2. Caractéristiques clinico-pathologiques
Soins assurés par un cancérologue gynécologue
Total (N = 18 338) Oui (n = 3 927)Non (n = 14 411))
Caractéristique clinico-pathologique
Nbre
%
Nbre
%
Nbre
%
Chirurgie primaire Oui 17,781
97.0 3,771
96.0 14,010 97.2
Non 557
3.0 156 4.0 401
2.8
Stade IA 1,393
7.6 150 3.8 1,243 8.6
IB 958
5.2 131 3.3
827 5.7
IC
11,548 63.0 2,391 60.8 9,157 63.5
II 1,452
8.0 395 10.1 1,057
7.3
III 1,298
7.1 423 10.8 875 6.0
IV 1,689 9.2 437
11.1 1,252
8.6
Histologie Endométrioïde 15,090
90.3 3,044 85.6 12,046 91.5
Sereux 904
5.4 314
8.8 590 4.5
Cellules claires 311 1.9 100 2.8 211 1.6
Autre 406 2.4 95 2.7 311 2.4
Grade 1
6,544 35.7 1,074 27.4 5,470
38.0
2
6,328 43.6 1,403
35.7
4,952 34.4
3
4,161 22.7 1,124
28.6
3,037 21.1
Inconnu 1,278 7.0 326
8.3 952 6.7
Radiothérapie Oui
5,957 32.5
1,529 38.9 4,428
30.7
Non 12,381 67.5 2,398 61.1 9,983
69.3
Chimiothérapie Oui 2,657 14.5 886 22.6 1,791 12.4
Non 15,661 85.5 3,041 77.4 12,620 87.5
p
0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
* Les patientes ont été stadifiées au moyen des codes de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer)..
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Tableau 3. Survie spécifique de la maladie à 5 ans en fonction des caractéristiques démographiques
Soins assurés par un cancérologue gynécologue
Caractéristique démographique
Total (N = 18338 ; %)Oui (n = 3 927 ; %)Non (n = 14 411 ; %)
Age, ans
≤ 71 95 ± 0.2 89 ± 0.7
89 ± 0.4 > 71 91 ± 0.3 91 ± 0.3 95 ± 0.2 Race/appartenance ethnique
Blanche 92 ± 0.2
90 ±1
91 ± 0.4 Hispanique 93 ± 1
92 ± 0.4 94 ± 0.2 Asiatique 96 ± 0.1 90 ±0.4 98 ± 0.9 Noire 83 ± 1
81 ± 2 83 ± 1 Inconnue 75 ± 1 71 ± 1.7 84 ± 6 Autre 90 ± 2 91 ± 3 89 ±1 Facteur socio-économique (revenus)†
Faibles 89 ±1 89 ± 2 90 ± 1
Moyens 92 ± 0.4 91 ± 0.7 93 ± 0.3 Elevés 92 ± 0.4 92 ± 0.8 93 ± 0.4 Inconnus 90 ± 6 90 ±1 91 ± 8 Region†
Etats de l’ouest 93 ± 0.2
93 ± 0.4 93 ± 0.8 Etats du centre 91 ± 0.3 91 ± 0.9 92 ± 0.4
Etats de l’est 91 ± 0.2 90 ± 0.7 92 ± 0.3 Année du diagnostic*
1991-1994 91 ± 0.3
92 ± 0.1 91 ± 0.4 1995-1998 91 ± 0.4 88 ± 0.9 92 ± 0.4 1999-2002 93 ± 0.2 93 ± 0.6 94 ± 0.3 p
0.78
< 0.001
0.02
0.66
0.001
0.41
0.34
0.7
0.53
0.01
0.1
0.002
0.97
0.009
0.002
0.15
< 0.001
0.28
Abréviations : SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results.
* Calcul basé sur le pourcentage de patientes soignées par des cancérologues gynécologues au sein de chaque classe d’âge et selon la période.
† Le niveau socio-économique a été estimé à partir de la définition suivante : revenus faibles (< $20 000/an), moyens ($20 000-$60 000), élevés
(> $60 000/an).
‡ Les zones géographiques ont été divisées en Etats de l’ouest, de l’est et du centre en utilisant les codes des états d’après la base de données du SEER.
ont présenté des taux de survie de 98 %, 94 % et 75 %, respectivement. Les patientes chez qui l’histologie avait révélé une tumeur
endométrioïde ont eu un taux de survie de 94 %, contre 77 % chez
celles dont l’histologie montrait un cancer à cellules claires, séreux
ou un autre aspect non-endométrioïde (tableau 4).
Les soins fournis par des CG ont été associés à une amélioration de la SSM chez les patientes atteintes d’un cancer de stade
II à IV (SSM à 5 ans, 79 % versus 73 % ; p = 0,001 ; Fig. 1). Plus
précisément, les patientes atteintes d’une maladie de stade III ou
IV traitées par un CG ont eu une survie de 72 %, contre 64 % chez
celles traitées par d’autres professionnels de santé (p < 0,001). De
même, les soins assurés par les CG ont été associés à une amélioration de la survie chez les patientes à maladie de grade 3 (82 %
versus 78 % ; p = 0,01) et celles à tumeurs à haut risque à cellules
claires ou séropapillaires (81 % versus 75 % ; p < 0,04 ; Tableau 4).
Aucune relation n’a cependant été établie entre la SSM et les soins
des CG dans l’ensemble des cancers de stade I, avec ou sans stadification chirurgicale. De plus, nous avons effectué une analyse en
sous-groupe limitée aux patientes ayant subi une opération chirurgicale de stadification. Après ajustement à l’effet de la stadification
chirurgicale sur les patientes atteintes d’un cancer de stade III, nous
avons constaté que les soins des CG n’étaient plus associés à une
amélioration de la survie (84,6 % versus 84,4 % ; p = 0,6). Dans une
autre analyse destinée à déterminer l’impact des soins des CG sur
la survie globale plutôt que sur la SSM chez les femmes atteintes
d’une maladie à un stade avancé, nos données ont montré que
les soins des CG étaient associés à une amélioration de la survie
globale (41,8 % versus 35,4 % ; p < 0,001).
À l’analyse multivariée, l’âge au moment du diagnostic en tant
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que variable continue (risque relatif [RR], 1,04 ; IC à 95 %, 1,04 à
1,05 ; p < 0,001), les stades I et II versus III et IV (RR, 5,89 ; IC à 95 %,
5,16 à 6,72 ; p < 0,001), le grade 1 versus grade 2 versus grade 3 (RR,
2,87 ; IC à 95 %, 2,52 à 3,28 ; p < 0,001) et les soins de CG versus
autres (RR, 0,71 ; IC à 95 %, 0,62 à 0,82 ; p = 0,001) ont été identifiés
comme des facteurs pronostiques indépendants de l’amélioration
de la survie (tableau 5).
DISCUSSION
Le nombre de décès annuels par cancer de l’endomètre a augmenté
ces dix dernières années. Une étude précédente 2 a montré que
le stade plus élevé et le type histologique défavorable peuvent
expliquer en partie l’augmentation du nombre de décès liés au
cancer de l’endomètre. L’impact des soins spécialisés assurés par un
CG sur le traitement et l’évolution du cancer de l’endomètre n’a
cependant pas été correctement évalué. Des études antérieures ont
évalué l’impact des CG sur la chirurgie initiale, la stadification et
l’utilisation de la chimiothérapie dans d’autres tumeurs malignes
gynécologiques. Vernooij et coll.10 ont réalisé une méta-analyse qui
a montré que les soins fournis par un CG améliorent la survie des
patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire d’une durée pouvant
aller jusqu’à 8 mois. Ces auteurs recommandaient de faire traiter
les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé en service
spécialisé de cancérologie gynécologique, par une équipe pluridisciplinaire. Une étude de Carney et coll.11 a évalué elle aussi les soins
de spécialisés chez des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire
aux États-Unis et elle a montré qu’un bénéfice en survie s’associait
aux soins assurés par un CG. Dans une importante étude basée
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Impact des cancérologues gynécologues sur la survie au cancer de l’endomètre
Tableau 4. Survie spécifique de la maladie à 5 ans en fonction des caractéristiques clinico-pathologiques
Soins assurés par un cancérologue gynécologue
Caractéristique démographique
Total (N = 18 338 ; %)Oui (n = 3 927 ; %)Non (n = 14 411 ; %)
Chirurgie primaire
Oui Non Chirurgie primaire (stade II à IV)
Oui Non Stage
IA IB IC II III IV II à IV III à IV
Histologie
Endométrioïde Séreux, cellules claires, autre Grade
1 2 3 Inconnu Radiothérapie
Oui Non Chimiothérapie
Oui Non p
92 ± 0.2 91 ± 0.4
93 ± 0.2 73 ± 0.2
79 ± 0.4 70 ± 0.2 0.001
0.10
76 ± 0.7
80 ± 0.1 74 ± 0.9 53 ± 0.4 58 ± 0.9 50 ± 0.4 < 0.001
0.22
97 ± 0.1 96 ± 1 95 ± 0.7 94 ± 2 97 ± 0.9 96 ± 0.4 89 ± 0.8 90 ± 1 78 ± 1 81 ± 2 55 ± 1 63 ± 2
75 ± 0.7 79 ± 1
66 ± 0.1 72 ± 1 96 ± 0.5 95 ± 0.7 97 ± 0.1 89 ± 1 77 ± 1 52 ± 1 73 ± 0.8 64 ± 1 0.2
0.054
0.008
0.68
0.19
< 0.001
0.001
< 0.001
94 ± 0.2 92 ± 0.5 94 ± 0.2 77 ± 0.1 81 ± 1 75 ± 1 0.001
0.04
98 ± 0.1 94 ± 0.3
75 ± 1 86 ± 0.1 97 ± 0.4 93 ± 0.7
82 ± 0.1 87 ± 1 98 ± 0.1 94 ± 0.3 78 ± 0.8 85 ± 1
< 0.001
0.02
0.01
0.32
88 ± 0.1 88 ± 0.1 88 ± 0.1 94 ± 0.5 92 ± 0.7 94 ± 0.5 0.41
0.74
76 ± 0.9 94 ± 0.1
0.82
0.72
77 ± 1
76 ± 1 95 ± 4 94 ± 0.2 * Les patientes ont été stadifiées au moyen des codes de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer).*
sur la population de patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire du
nord de la Californie, Chan et coll.4 ont montré que les CG sont
plus nombreux à effectuer des opérations chirurgicales de stadification complètes et à administrer le cas échéant une chimiothérapie
adjuvante. Ces études antérieures concernaient cependant essentiellement des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire et, à notre
connaissance, la présente étude est la première étude importante,
basée sur la population, à évaluer l’influence des soins spécialisés
sur les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre.
Les résultats de cette analyse ont révélé que les patientes soignées par des CG présentent classiquement des cancers de stade
plus avancé et à haut risque (grade 3 et type histologique défavorable). Bien que nos analyses univariées aient montré que les
patientes âgées, blanches ou asiatiques, allaient mieux sans soins
de CG, ces observations ont été faussées par le fait que les femmes
âgées ont plus de chances de recevoir des soins d’un CG et qu’elles
avaient des cancers plus agressifs, de stade plus avancé, avec des
formes histologiques à haut risque et de haut grade. Dans une
autre analyse d’un sous-groupe composé uniquement de femmes
âgées (> 71 ans), nos données ont montré que celles traitées par
des CG avaient un cancer plus avancé (stades III à IV) (24,4 %
versus 18,1 % ; p < 0,001) et de grade élevé (33,5 % versus 25,6 % ;
p < 0,001) que celles traitées par d’autres professionnels de santé.
Plus important encore, après ajustement à l’âge, au stade et au
grade de la maladie, les soins fournis par les CG ont continué à
être un facteur pronostique important de l’amélioration de la SSM
à l’analyse multivariée.
Les patientes traitées par des CG sont plus susceptibles de subir
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des procédures de stadification avec examen des ganglions lymphatiques et de recevoir une chimiothérapie. La SSM de celles atteintes
d’un cancer de stade II à IV qui ont été soignées par des CG a présenté une amélioration significative. Ces effets ont persisté à l’analyse multivariée après ajustement à l’âge, à la chirurgie, au stade,
au grade et à l’histologie. Le bénéfice en survie associé aux soins
assurés par les CG peut s’expliquer par leur meilleure connaissance
du processus pathologique, qui se traduit par une stadification plus
précise, suivie, le cas échéant, d’un traitement adjuvant.
De plus, nous avons effectué une analyse de sous-groupe limitée aux patientes ayant subi une procédure de stadification chirurgicale. Après ajustement à l’effet de la stadification chirurgicale
chez les patientes atteintes d’une maladie de stade III, nous avons
constaté que les soins des CG n’étaient plus associés à une amélioration de la survie (84,6 % versus 84,4 % ; p = 0,6). Les résultats
de cette analyse de sous-groupe suggèrent que l’effet des soins des
CG pourraient être imputés en partie aux procédures exhaustives de stadification et à l’orientation consécutive vers le traitement adjuvant approprié en vue d’améliorer la survie. D’autres
études 4,5,12 ont également montré qu’une stadification chirurgicale
complète guide l’utilisation du traitement adjuvant et améliore la
survie. En outre, le recours à une stadification complète, curage
ganglionnaire compris, s’est avéré améliorer l’identification des
patientes présentant une atteinte ganglionnaire dans deux essais
cliniques prospectifs.6,7 Dans l’un d’eux, Benedetti Panici et coll.7
ont montré que 13 % des patientes qui avaient subi une lymphadénectomie systématique ont reçu un traitement adjuvant, contre
3 % seulement de celles dont la lymphadénectomie avait été basée
129
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Chan et coll
130
125_JCO-2_chan-v2.indd 130
100
80
Survie (%)
uniquement sur la suspicion clinique.6,7 Il n’a cependant pas été
démontré que dans le cancer de l’endomètre, le curage ganglionnaire améliore la survie dans l’ensemble de la population étudiée.
On peut l’expliquer par le fait que la plupart des patientes atteintes
d’un cancer de l’endomètre ont une tumeur débutante et de faible
grade, avec un excellent pronostic. Il est donc difficile de mettre
en évidence le bénéfice en survie associé à la lymphadénectomie
ou aux soins de sous-spécialité dans des cancers dont le pronostic
est relativement favorable.
De même, nos résultats n’ont pas révélé de bénéfice en survie
associé aux soins fournis par des CG chez les patientes atteintes
d’un cancer de stade I et de grade 1. Dans ce groupe, la survie
globale a été excellente avec une SSM à 5 ans de 95,0%. Compte
tenu du bon pronostic associé à la maladie de stade I et de grade 1,
il est probable que nous n’avons pas été en mesure de mettre en
évidence un avantage en survie associé aux soins assurés par des
CG, même dans cette importante cohorte de patientes atteintes
d’un cancer de stade I. De la même façon, dans une étude récente
portant sur 5 556 patientes à faible risque (stade IA, tous grades ;
stade IB, grades 1 et 2), nous ne sommes pas parvenus à montrer un
avantage en survie associé à la stadification chirurgicale complète
avec lymphadénectomie.13 Les soins de sous-spécialité ont cependant amélioré la survie des patientes atteintes d’une maladie de
stade II à IV, d’une tumeur de grade élevé, avec des types cellulaires
histologiques agressifs.
Chez les patientes atteintes d’une maladie de stade III et IV, le
bénéfice des soins assurés par des CG peut être lié non seulement
à une stadification chirurgicale complète, mais aussi à une cytoréduction de la maladie métastatique. Plusieurs études ont mis en
évidence un bénéfice de la cytoréduction dans le cancer de l’utérus.
Chi et coll.14 ont montré que le degré de cytoréduction avait une
importance pronostique sur la survie de patientes atteintes d’un
cancer endométrial de stade IV. Dans cette étude de 1 689 patientes de stade IV, nos données ont révélé que les soins fournis par
un CG améliorent leur survie de 52 % à 63 %, ce qui signifie que
la chirurgie cytoréductrice peut jouer un rôle dans l’avantage en
survie résultant de soins assurés par un CG.
L’impact des soins assurés par les CG sur la survie globale en
plus de la SSM a été évalué chez des patientes dont la maladie était
avancée. Cette analyse a montré que les soins assurés par les CG
sont associés à une amélioration de la survie globale (41,8 % versus
35,4 % ; p < 0,001). Il est possible que l’effet des soins de CG ne soit
pas seulement lié à un meilleur traitement du cancer de l’endomètre, avec stadification chirurgicale plus complète et cytoréduction,
mais aussi à un dépistage adéquat et à la détection précoce d’autres
tumeurs malignes. En fait, McBean et coll.15 ont montré que les
patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre qui ont été soignées
par des CG ont été plus nombreuses à subir une mammographie et
un dépistage du cancer colo-rectal qu’un groupe apparié de femmes
sans antécédents de cancer qui avaient été soignées par d’autres
fournisseurs de soins primaires.
Dans cette étude, 45 % des patientes atteintes d’un cancer de
l’endomètre étaient âgées (âge > 71 ans), mais 23,4 % seulement
de ces patientes ont reçu des soins d’un CG. Il convient également
de noter que dans l’ensemble de la population étudiée, 21,4 %
seulement des patientes ont reçu des soins de sous-spécialité. De
plus, les femmes ayant un faible niveau socio-économique ont été
moins nombreuses à recevoir des soins d’un CG. D’autres études
précédentes 4,16,17 évaluant des cancers gynécologiques ont montré
elles aussi les disparités associées à un traitement insuffisant. De
60
Sans GynOnc
40
Avec GynOnc
20
50
100
150
200
Temps (mois)
Fig. 1. Survie spécifique de la maladie de patientes atteintes d’un cancer de stade
II à IV, en fonction des soins fournis par un cancérologue spécialisé en gynécologie
(GynOnc ; n = 4439 ; p = 0,001).
nouvelles études sont manifestement nécessaires pour identifier les
disparités observées dans le traitement du cancer de l’endomètre et
les obstacles potentiels à l’accès aux soins de sous-spécialité. Au vu
des résultats de la présente analyse, nous avons néanmoins montré que les femmes ayant un type cellulaire histologique agressif,
un grade élevé de la maladie et un stade avancé peuvent tirer un
bénéfice des soins assurés par un CG. Bien que le grade de la maladie et le type cellulaire puissent être évalués avec un certain degré
de précision avant l’intervention chirurgicale, il n’est pas toujours
possible d’identifier les femmes atteintes d’une maladie à un stade
avancé avec métastases ganglionnaires avant la réalisation d’une
stadification chirurgicale. Jusqu’à ce qu’on dispose d’un examen diagnostique pré-opératoire précis pour identifier les femmes souffrant
d’une maladie à un stade avancé, les patientes atteintes d’un cancer
de l’endomètre devront continuer à chercher à être prises en charge
par un CG qui évaluera la nécessité d’une stadification chirurgicale
et d’une orientation pour le traitement adjuvant post-opératoire.
Notre étude a été limitée par un manque d’informations sur
l’importance de la maladie résiduelle après chirurgie cytoréductrice dans les maladies avancées, l’absence d’un examen anatomo-pathologique centralisé, de renseignements sur la nature et le
nombre de cycles de la chimiothérapie adjuvante et de précisions
sur le traitement des récidives. En l’absence d’examen anatomopathologique centralisé, il est possible qu’un changement de grade
de la maladie affecte les résultats de cette étude. Par exemple, les
investigateurs de l’essai PORTEC (Postoperative Radiation Therapy in
Tableau 5. Analyse multivariée de facteurs pronostiques pour la survie
spécifique de la maladie
Facteur
Risque relatif IC à 95 %
p*
Age au moment du diagnostic*
1.04
1.04 à 1.05
< 0.001
Stade†
5.89
5.16 à 6.72
< 0.001
Grade‡
2.87
2.52 à 3.28
< 0.001
Cancérologue gynécologue§
0.71
0.62 à 0.82
0.001
* Age considéré comme une variable continue
† Stade I à II versus III à IV
‡ Grade 1 versus grade 2 versus grade 3
§ Sans cancérologue gynécologue versus avec cancérologue gynécologue
Journal
of
Clinical Oncology
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Impact des cancérologues gynécologues sur la survie au cancer de l’endomètre
Endometrial Carcinoma)18 ont réalisé un examen anatomo-pathologique centralisé et ont noté un déplacement important du grade 2
vers le grade 1, mais sans différence significative pour la maladie
de grade 3. Cependant, malgré ce déplacement, les résultats de leur
étude sont restés pratiquement inchangés. De plus, il est possible
qu’il n’y ait pas d’accord général, même après examen par des
pathologistes experts. Par exemple, des pathologistes spécialisés
en gynécologie du Gynecologic Oncology Group, qui se sont servis
des critères de l’ISGP (International Society of Gynecologic Pathologists)/OMS, ont réalisé un examen anatomo-pathologique centralisé chez des femmes atteintes d’un cancer endométrial au stade
pré-invasif et leur interprétation n’a été unanime que dans 40 %
seulement des cas.19 En ce qui concerne l’exactitude de l’examen
anatomo-pathologique, des études précédentes20,21 ont comporté
un examen de lames provenant de registres du cancer et elles ont
mis en évidence une excellente concordance entre le registre et les
pathologistes experts.
Les forces de notre étude résident dans le grand nombre de
patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre. À notre connaissance, il s’agit de la première étude basée sur la population qui
analyse l’impact des soins assurés par des CG sur des patientes
atteintes d’un cancer de l’endomètre. L’importante distribution
géographique des patientes, qui englobe douze régions des EtatsUnis, diminue le risque de biais de surveillance et de sélection limitant d’autres études monocentriques de plus petite taille. De plus,
les résultats de cette étude de population22 peuvent être extrapolés
à l’ensemble de la population américaine car les registres du cancer
du SEER sont concordants dans des régions représentatives de tout
le pays. En outre, la base de données du SEER est précise grâce à
l’exhaustivité de la description de chaque cas et de l’utilisation d’un
traitement adjuvant, ainsi que des interventions chirurgicales.23,24
Les études précédentes qui utilisaient les bases de données moins
riches d’établissements ont rapporté les observations comparable
à celles de la présente étude en termes de patientes sélectionnées
pour être traitées par un CG, mais ces études n’ont pas indiqué
d’amélioration de la SSM chez ces patientes.25,26
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Notre étude a montré que les cancérologues gynécologues sont
plus qualifiés que les autres professionnels de santé pour traiter
des cancers de l’endomètre à un stade plus avancé, de grade élevé
et histologiquement agressifs. La prise en charge dirigée par des
cancérologues spécialisés en gynécologie a été associée à un curage
ganglionnaire plus étendu et à un traitement adjuvant ultérieur. Le
plus important est surtout que les soins assurés par des cancérologues spécialisés en gynécologie ont amélioré la survie des femmes
atteintes d’un cancer à haut risque (stades II à IV, grades 2 et 3 et
histologie à haut risque). Près de 80 % cependant de l’ensemble
des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre dans cette étude
nationale n’ont pas été soignées par un cancérologue gynécologue.
Il est justifié de réaliser d’autres études permettant d’identifier les
éventuels obstacles à l’accès aux soins de sous-spécialité, en particulier pour les femmes ayant un cancer de mauvais pronostic.
DIVULGATION D’ÉVENTUELS CONFLITS D’INTÉRÊT DES AUTEURS
Les auteurs n’ont indiqué aucun conflit d’intérêt potentiel.
CONTRIBUTIONS DES AUTEURS
Conception et plan : John K. Chan, Daniel S. Kapp, Ruxi Zhang,
Kathryn E. Osann, Larry Maxwell, Lee-May Chen. Soutien
administratif : John K. Chan, Alexander E. Sherman, Daniel S.
Kapp. Fourniture du matériel d’étude et recrutement des patientes : John K. Chan. Collecte et assemblage des données: John K.
Chan, Daniel S. Kapp, Larry Maxwell, Lee-May Chen. Analyse et
interprétation des données : John K. Chan, Alexander E. Sherman,
Daniel S. Kapp, Ruxi Zhang, Kathryn E. Osann, Larry Maxwell,
Lee-May Chen, Harshal Deshmukh. Rédaction du manuscrit :
John K. Chan, Alexander E. Sherman, Daniel S. Kapp, Ruxi
Zhang, Kathryn E. Osann, Larry Maxwell, Lee-May Chen, Harshal
Deshmukh. Approbation finale du manuscrit : John K. Chan,
Alexander E. Sherman, Daniel S. Kapp, Ruxi Zhang, Kathryn E.
Osann, Larry Maxwell, Lee-May Chen, Harshal Deshmukh
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