fiche inscription ADULTE

Fiche d'inscription individuelle ADULTE
Atelier:
Jour/heure:
IMPORTANT :
L’inscription aux Ateliers de l’Espace Pablo Neruda s’entend pour une année scolaire complète.
Votre inscription ne pourra être valablement enregistrée qu’après réception
de ce document, entièrement complété et signé, accompagné du règlement
correspondant et du certificat médical pour les ateliers sportifs..
Civilité :
Mr
Mme
Date de naissance : ……………………….
NOM : ………………………………………..…. Prénom : …………………...……..………………
Adresse : ……………………………………………………….……………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………………………….……………
Tel fixe:……………………………………………………
Portable:…………………………………………………………..
Note : tout changement d’adresse et (ou) de téléphone doit être signalé à l’accueil
Catégorie socio -professionnelle :
Agriculteurs exploitants
Employés
Arsans, commerçants, chefs d’entreprise
Etudiants
Cadres et professions libérales
Ouvriers
Demandeurs d’emploi
Retraités
Mère (père) au foyer
N°
1
2
3
Acvité
Jour
Heure
Essai
Rappels et consignes
∗
L’Espace Pablo Neruda décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol des effets personnels
dans ses locaux.
∗
Afin de ne pas perturber le bon déroulement des séances, les ateliers devront être suivis régulièrement et avec ponctualité.
∗
Aucune personne extérieure ne sera admise pendant les ateliers sans y être invitée.
∗
Condition de remboursement de l’activité : elle a lieu sur présentation d'un justificatif pour cause de
maladie, de mutation professionnelle ou de déménagement. L’adhésion reste acquise à L’Espace
Pablo Neruda.
∗
La production d’un certificat médical pour la pratique des activités sportives est obligatoire.
Droit à l’image
J’autorise l’Espace Pablo Neruda à me filmer et à me photographier lors des activités et à utiliser ces images exclusivement pour des présentations, diffusions d’information (plaquettes, site
Internet, expos, diaporama…)
Assurances
J’atteste sur l’honneur avoir une assurance « responsabilité civile »
Je soussigné,………………………………………….………………… certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage formellement à le respecter.
A Saint Chamond, le ………………………..
Signature :