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Union Sportive Municipale des Clayes-Sous-Bois FORMULAIRE DE DON Merci d’imprimer ce document et de l’envoyer avec votre paiement à : U.S.M.C. Maison des Sports- Rue Pablo Neruda 783040 Les Clayes-Sous-Bois Nous vous remercions pour votre générosité. Mr : □ Mme : □ Melle : □ Nom : ……………………………………….. Prénom : …………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Code postal :……………… Ville :………………………………………………………… Téléphone : …………………………….. e.mail : ……………………………………………………………………………………… Je soutiens l'action de l'association en versant un don de : 10€ - 20 € - 30€ - 60 € - 100€ Autre montant : ………………€ Je règle mon don par : o Chèque bancaire libellé à l'ordre de : USMC o Espèce : Voir le secrétariat du Club Date et signature : ………/………. / ………… Les informations recueillies sont nécessaires pour la prise en compte de votre don. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser secretariat du Club. Siège social et administratif MAISON DES SPORTS – rue Pablo NERUDA - 78340 LES CLAYES SOUS BOIS Association sportive n°5307 du 19/02/1967 – N° d’agrément 78/5/56 du 22/04/1971 N° Siret 32683519600014 – code APE 9312 Z