Dossier Internat autres niveaux collège

ANNEXE 2
Rentrée 2015
DOSSIER UNIQUE DE CANDIDATURE
INTERNATS DE LA REUSSITE
J. LURCAT St DENIS - SOURDUN
ENTREE EN  5è  4è
 3è
Un seul dossier à renseigner même en cas de formulation de vœux dans plusieurs départements
de l’académie
IDENTITE DE L‘ELEVE
Numéro d’identification :
NOM : ______________________________________________________________________________
Prénom(s) : __________________________________________________________________________
Né(e) le :
□ Fille
□ Garçon
NOM du ou des responsable (s) légal (aux) de l’élève : ________________________________________
Prénom du représentant légal de l’élève : __________________________________________________
Qualité :
Père*
Mère*
Tuteur*
Adresse : N° ________Rue : _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : ____________________________
Tél. :
En cas de déménagement à venir : future adresse (avec justificatif du lieu et de la date d’emménagement)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Collège fréquentée en 2014/2015 : _________________________________ Ville___________________________
Département : __________________
Classe de l’élève au moment de la constitution du dossier : ______________________________________________
Internat (s) de la réussite susceptible (s) d’accueillir votre enfant à la rentrée scolaire 2015/2016 :
ST DENIS J. Lurçat (pour les niveaux 5°, 4° et 3°) - SOURDUN (pour les niveaux 5°, 4°, 3°)
Ordre des vœux
Etablissements sollicités
Vœu n° 1
Vœu n° 2
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER




copie des bulletins scolaires de l’année en cours
copie des bulletins scolaires de l’année 2013/2014
une lettre motivée de l’élève et de sa famille pour l’internat
accord écrit de la famille
* cocher la ou les cases correspondantes
Rectorat de Créteil/SAIO/Pré-bac/Février 2015
Fiche technique n°6 – Annexe 2 Dossier Internat niveau Collège
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ANNEXE 2
PARTIE RESERVEE A L’ETABLISSEMENT D’ORIGINE
NOM de l’élève : ________________________________________ PRENOM de l’élève : ____________________________
L’élève est-il déjà en internat de la réussite ?
oui*
non*
CACHAN*
SAINT DENIS
MORET S/LOING*
BURY*
SOURDUN*
AUTRE*
L’élève est-il boursier ?
oui*
non*
nombre de parts
L’élève concerné est-il issu des quartiers de la
politique de la ville (1) ?
oui*
non*
L’école est-elle classée en ECLAIR ?
en RAR*
en RRS*
L’école est-elle en zone d’éducation prioritaire ?
oui*
non*
Si oui cocher
l’établissement :
la
case
correspondante
à
AVIS MOTIVE DU PROFESSEUR PRINCIPAL
sur le profil, le projet, l’autonomie et l’intérêt de l’internat pour l’élève
(un rapport plus détaillé peut être joint si nécessaire)
NOM : __________________________________________________
Prénom : _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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Signature :
AVIS MOTIVE DU CHEF D’ETABLISSEMENT
OBLIGATOIRE
NOM : __________________________________________________
Prénom : _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Signature :
AVIS DE L’ASSISTANTE SOCIALE
FAVORABLE
RESERVE
La fiche sociale confidentielle adressée à la conseillère technique du département du 1er vœu est à envoyer à :
Signature :
AVIS DE LA COMMISSION DEPARTEMENTALE
ACCEPTE*
LISTE COMPLEMENTAIRE N°……*
REFUSE*
Date :
Le Directeur Académique,
* cocher la ou les cases correspondantes
Rectorat de Créteil/SAIO/Pré-bac/Février 2015
(1) site politique de la ville : http://sig.ville.gouv.fr/Synthese/1177
Fiche technique n°6 – Annexe 2 Dossier Internat niveau Collège
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