Dossier Internat 6 ème Collège

ANNEXE 1
Rentrée 2015
INTERNATS DE LA REUSSITE
SOURDUN et J. LURCAT St DENIS
ENTREE EN 6è COLLEGE
Un seul dossier à renseigner même en cas de formulation de vœux dans plusieurs départements
de l’académie
IDENTITE DE L‘ELEVE
Numéro d’identification :
NOM : _____________________________________________________________________________
Prénom(s) : _________________________________________________________________________
Né(e) le :
□ Fille
□ Garçon
NOM du ou des responsable (s) légal (aux) de l’élève : _______________________________________
Prénom du représentant légal de l’élève : _________________________________________________
Qualité :
Père*
Mère*
Tuteur*
Adresse : N° ________Rue : ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : ________________________________
Tél. :
En cas de déménagement à venir : future adresse (avec justificatif du lieu et de la date d’emménagement)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ecole fréquentée en 2014/2015 : __________________________________ Ville_________________________
Département : ________________
Classe de l’élève au moment de la constitution du dossier : ___________________________________________
Internat (s) de la réussite susceptible (s) d’accueillir votre enfant à la rentrée scolaire 2015/2016 (sous réserve de places
disponibles) : SOURDUN - ST DENIS/Jean Lurçat
Ordre des vœux
Etablissements sollicités
Vœu n° 1
Vœu n° 2
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER
 copie du livret scolaire de l’année en cours
 copie du livret scolaire de l’année 2013/2014
 une lettre motivée de l’élève pour l’internat
 accord écrit de la famille
* cocher la ou les cases correspondantes
Rectorat de Créteil/SAIO/Pré-bac/Février 2015
Fiche technique n°6 – Annexe 1 Dossier Internat 6e
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ANNEXE 1
PARTIE RESERVEE A L’ECOLE D’ORIGINE
NOM de l’élève : _____________________________________
PRENOM de l’élève : __________________________
L’élève est-il déjà en internat de la réussite ?
oui*
non*
Si oui cocher la case correspondante à l’établissement :
BURY*
AUTRES*
L’école est-elle classée en ECLAIR ?
en RAR*
en RRS*
L’école est-elle en zone d’éducation prioritaire ?
oui*
non*
AVIS MOTIVE DU MAITRE
sur le profil, le projet, l’autonomie et l’intérêt de l’internat pour l’élève
(un rapport plus détaillé peut être joint si nécessaire)
NOM : __________________________________________________
Prénom : _____________________________________________
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Signature :
AVIS MOTIVE DU DIRECTEUR (TRICE) DE L’ECOLE
OBLIGATOIRE
NOM : __________________________________________________
Prénom : _____________________________________________
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Signature :
AVIS DE LA COMMISSION DEPARTEMENTALE
ACCEPTE*
LISTE COMPLEMENTAIRE N°……*
REFUSE*
Date :
Le Directeur Académique,
* cocher la ou les cases correspondantes
Rectorat de Créteil/SAIO/Pré-bac/Février 2015
Fiche technique n°6 – Annexe 1 Dossier Internat 6e
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