prise en charge du larmoiement a exploration instrumentale

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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2014
PRISE EN CHARGE DU LARMOIEMENT A EXPLORATION
INSTRUMENTALE NORMALE DE L’ADULTE :
EFFICACITE ET TOLERANCE DE LA DILATATION AU
BALLONNET DU CANAL LACRYMO-NASAL
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard Lyon 1
et soutenue publiquement le 14 Octobre 2014
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par
SOLDERMANN Yoann
né le 16/07/1985
à Mulhouse
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
. Président de l'Université
François-Noël GILLY
. Président du Comité de Coordination
des Etudes Médicales
François-Noël GILLY
. Secrétaire Général
Alain HELLEU
SECTEUR SANTE
UFR DE MEDECINE LYON EST
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UFR DE MEDECINE
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ET BIOLOGIQUES (ISPB)
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ET ASSURANCES (ISFA)
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SOLDERMANN
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Faculté de Médecine Lyon Est
Liste des enseignants 2013/2014
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Classe exceptionnelle Echelon 2
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Cochat
Cordier
Etienne
Guérin
Pierre
Pierre
Jean-François
Jérôme
Jean-François
Kohler
Mauguière
Ninet
Rémy
François
Jacques
Peyramond
Philip
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Rudigoz
Dominique
Thierry
Daniel
René-Charles
Pédiatrie (surnombre)
Pédiatrie
Pneumologie ; addictologie
Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Biologie et médecine du développement
et de la reproduction ; gynécologie médicale
Chirurgie infantile
Neurologie
Médecine interne ; gériatrie et biologie du
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Maladie infectieuses ; maladies tropicales
Cancérologie ; radiothérapie
Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Classe exceptionnelle Echelon 1
Baverel
Blay
Denis
Finet
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Gouillat
Guérin
Laville
Lehot
Martin
Mellier
Michallet
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Mornex
Perrin
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Gabriel
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Denis
Christian
Claude
Maurice
Jean-Jacques
Xavier
Georges
Mauricette
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Jean-François
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Rivoire
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Vandenesch
Didier
Michel
Jean-Yves
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Ophtalmologie
Cardiologie
Néphrologie
Chirurgie digestive
Réanimation ;; médecine d’urgence
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence
Urologie
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Immunologie
Neurochirurgie
Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
Radiologie et imagerie médicale
Anatomie et cytologie pathologiques
Première classe
André-Fouet
Barth
Bastien
Xavier
Xavier
Olivier
Cardiologie
Chirurgie générale
Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
SOLDERMANN
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Berthezene
Bertrand
Beziat
Boillot
Borson-Chazot
Yves
Yves
Jean-Luc
Olivier
Françoise
Breton
Chassard
Chevalier
Claris
Colin
Colombel
D’Amato
Delahaye
Descotes
Pierre
Dominique
Philippe
Olivier
Cyrille
Marc
Thierry
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Jacques
Disant
Douek
Ducerf
Durieu
François
Philippe
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Isabelle
Edery
Fauvel
Gaucherand
Guenot
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Jegaden
Lachaux
Lermusiaux
Lina
Lina
Mertens
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Morel
Morelon
Moulin
Négrier
Négrier
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Philippe
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Philippe
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Norbert
Jean
Jean-François
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Gilles
Robert-Marc
Pascal
Ruffion
Ryvlin
Scheiber
Terra
Thivolet-Bejui
Tilikete
Touraine
Alain
Philippe
Christian
Jean-Louis
Françoise
Caroline
Jean-Louis
Pédiatrie
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Chirurgie digestive
Cardiologie
Pédiatrie
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Urologie
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Cardiologie
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
clinique ; addictologie
Oto-rhino-laryngologie
Chirurgie digestive
Génétique
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Neurochirurgie
Chirurgie orthopédique et traumatologique
Neurologie
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Pédiatrie
Anatomie
Physiologie
Biochimie et biologie moléculaire
Néphrologie
Nutrition
Pédiatrie
Neurologie
Physiologie
Parasitologie et mycologie
Médecine physique et de réadaptation
Biostatistiques, informatique médicale et
technologies de communication
Urologie
Neurologie
Biophysique et médecine nucléaire
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Physiologie
Néphrologie
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Truy
Turjman
Vallée
Vanhems
Zoulim
Eric
Francis
Bernard
Philippe
Fabien
Anatomie
Seconde Classe
Allaouchiche
Argaud
Aubrun
Badet
Bessereau
Boussel
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Bernard
Laurent
Frédéric
Lionel
Jean-Louis
Loïc
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Chapet
Chapurlat
Cottin
Cotton
Dalle
Devouassoux
Di Fillipo
Dubernard
Dumontet
Dumortier
Fanton
Faure
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Girard
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Gueyffier
Alain
Olivier
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Vincent
François
Stéphane
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François
Guibaud
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Hot
Laurent
Olivier
Arnaud
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Javouhey
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Laurent
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Mabrut
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Raverot
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Réanimation ; médecine d’urgence
Urologie
Biologie cellulaire
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
brûlologie
Génétique
Rhumatologie
Anatomie
Dermato-vénéréologie
Cardiologie
Médecine légale
Pédopsychiatrie ; addictologie
Pédiatrie
Pneumologie
Médecine interne
Médecine physique et de réadaptation
Pédiatrie
Ophtalmologie
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
Chirurgie infantile
Cytologie et histologie
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Richard
Rossetti
Rouvière
Saoud
Schaeffer
Schott-Pethelaz
Souquet
Vukusic
Wattel
Jean-Christophe
Yves
Olivier
Mohamed
Laurent
Anne-Marie
Jean-Christophe
Sandra
Eric
Réanimation ;; médecine d’urgence
Physiologie
Psychiatrie d’adultes
Biologie cellulaire
Neurologie
Professeur des Universités - Médecine Générale
Letrilliart
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Professeurs associés de Médecine Générale
Flori
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Professeurs émérites
Bérard
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Chayvialle
Daligand
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Trouillas
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Jean-Pierre
Daniel
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Nicolas
Jean-Pierre
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Christian
Paul
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Chirurgie infantile
Cardiologie
Médecine légale et droit de la santé
Pédiatrie
Physiologie
Anatomie
Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence
Biologie cellulaire
Neurochirurgie
Neurologie
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Hors classe
Benchaib
Mehdi
Bringuier
Bui-Xuan
Davezies
Germain
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Jouvet
Pierre-Paul
Bernard
Philippe
Michèle
Aoumeur
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reproduction ; gynécologie médicale
Médecine et santé au travail
Physiologie
Physiologie
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Le Bars
Lièvre
Didier
Michel
Normand
Persat
Pharaboz-Joly
Piaton
Rigal
Sappey-Marinier
Timour-Chah
Jean-Claude
Florence
Marie-Odile
Eric
Dominique
Dominique
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Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Première classe
Ader
Barnoud
Bontemps
Bricca
Florence
Raphaëlle
Laurence
Giampiero
Cellier
Colette
Chalabreysse
Lara
Charbotel-Coing-Boyat Barbara
Collardeau Frachon
Sophie
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Grégoire
Dubourg
Laurence
Escuret Poncin
Vanessa
Franco-Gillioen
Patricia
Hervieu
Valérie
Jarraud
Sophie
Kolopp-Sarda
Marie Nathalie
Lasset
Christine
Laurent
Frédéric
Lesca
Gaëtan
Maucort Boulch
Delphine
Meyronet
Peretti
Pina-Jomir
Plotton
Rabilloud
David
Noel
Géraldine
Ingrid
Muriel
Ritter
Roman
Streichenberger
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Sabine
Nathalie
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Véronique
Tristan
Vlaeminck-Guillem
Voiglio
Wallon
Anne
Virginie
Eric
Martine
Maladies infectieuses ; maladies tropicales
Immunologie
Physiologie
Physiologie
Immunologie
Génétique
Nutrition
Physiologie
Anatomie
Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Seconde classe
Buzluca Dargaud
Charrière
Duclos
Phan
Rheims
Rimmele
Yesim
Sybil
Antoine
Alice
Sylvain
Thomas
Schluth-Bolard
Thibault
Vasiljevic
Venet
Caroline
Hélène
Alexandre
Fabienne
Nutrition
Neurologie (stag.)
Anesthésiologie-réanimation ;
médecine d’urgence (stag.)
Génétique
Physiologie
Anatomie et cytologie pathologiques (stag.)
Immunologie
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale
Farge
Figon
Lainé
Thierry
Sophie
Xavier
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
REMERCIEMENTS
A Madame le Professeur Carole Burillon,
Vous m’avez fait l’honneur de présider ce jury. Dès le début de mon internat, j’ai apprécié
vos qualités humaines, votre générosité et votre compagnonnage chirurgical et pédagogique.
Je vous remercie pour votre enseignement et votre disponibilité tout au long de mon internat
et vous prie de vouloir trouver ici le témoignage de ma profonde estime et de ma
reconnaissance. Je suis fier d’intégrer votre équipe en tant que chef de clinique et en serai un
digne représentant.
A Monsieur le Docteur Pierre Vincent Jacomet,
J’ai eu la chance et le plaisir de vous rencontrer pendant mon inter-CHU et de bénéficier de
votre enseignement de qualité qui influencera quotidiennement mes pratiques futures. C’est
un grand honneur de m’avoir fourni ce magnifique travail de thèse et de l’avoir dirigé. Votre
enthousiasme, votre dynamisme et votre savoir m’ont profondément marqué et j’espère
poursuivre notre collaboration en tant que professionnels et qu’amis. Soyez assuré de ma plus
sincère admiration et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Pierre Breton,
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse. Votre
ouverture d’esprit et votre grand professionnalisme donnent à la chirurgie maxillo-faciale
lyonnaise une aura nationale et internationale. C’est un grand privilège pour les
ophtalmologistes de pouvoir travailler en partenariat avec votre équipe. J’aurai l’opportunité
de vous côtoyer au CHLS et je m’efforcerai de ne pas décevoir votre confiance.
A Monsieur le Professeur François Disant,
Je n’ai jamais eu l’occasion de travailler sous votre responsabilité et pourtant vous avez
exprimé un fort enthousiasme à juger cette thèse. Votre expertise et votre grande expérience
en tant qu’ORL enrichissent ce travail et consolident les rapports entre nos deux spécialités.
Veuillez recevoir l’expression de ma gratitude et de mon respect.
A Monsieur le Docteur Jérémie Barbier,
Avec le Dr Ruban, le Dr Baggio et le Dr Gensburger, vous êtes le premier praticien m’ayant
donné goût à la spécialité orbito-palpébro-lacrymale. Votre gentillesse et votre volonté de
transmission ont été une chance pour moi. Cela a attisé ma curiosité, m’a inspiré et m’a guidé
dans cette voie de la chirurgie orbito-palpébrale et des voies lacrymales. Vous savoir praticien
à Lyon dans cette spécialité est réconfortant et travailler à vos côtés est un réel plaisir.
J’espère poursuivre une telle collaboration dans le futur. Merci de tout cœur pour tous vos
conseils et pour tout ce que vous m’avez transmis. Soyez assuré de ma profonde
reconnaissance.
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Je dédie cette thèse :
A Sophie, ma Pepsi, mon amour,
Merci d’avoir accompagné ce travail et de supporter tous les jours mes longs discours
d’ophtalmologie. Tu es la personne la plus intelligente, la plus rigoureuse et la plus séduisante
que je connaisse. Tu es pour moi une source d’inspiration intarissable. A tous les magnifiques
moments que nous avons vécus et ceux à venir.
A mes parents,
Sans vous je ne serais pas devenu l’homme que je suis aujourd’hui. Avec tout votre amour
vous m’avez toujours soutenu et poussé au plus haut niveau sportif et scolaire. Vous êtes un
modèle d’harmonie familiale que je m’efforcerai d’égaler.
A toi Maman, merci pour tout le temps passé à mes côtés pour les devoirs et tes
encouragements.
A toi Papa, merci pour ton pragmatisme, ta générosité et ton implication dans mes carrières
sportive et médicale.
Je vous aime tendrement.
A Cédric, mon fréro,
Je suis fier de toi et de ton accomplissement sportif, professionnel et sentimental. Rien ne
serait plus fort que notre lien fraternel. Ma place de grand frère a été dure à tenir face à ta
maturité, ton dynamisme et ton intelligence. Cette émulation nous a rendus plus forts et c’est
aussi pour toi que j’essaie tous les jours de faire de mon mieux. Je te souhaite tout le bonheur
du monde.
A Bénédicte,
Merci pour ta disponibilité et ton enthousiasme à relire cette thèse. Sans toi la lecture de ce
travail aurait été pénible pour tous, parsemé de « Néanmoins », « De plus », « En effet »…
Merci pour ton soutien, ta patience et ta générosité.
A toute ma famille,
A Papoune et Mamoune, Luc et Martine, oncles et tantes, cousins et cousines,
Toujours disponibles pour me soutenir et présents à tous les moments importants de la vie. A
tous les souvenirs communs que la distance n’estompe pas et à tous les évènements à venir
qu’une famille soudée pourra partager.
A PYB et max,
Une pensée particulière pour la « sous colle de folie » qui a porté ses fruits, nous permettant à
chacun de choisir nos spécialités et de nous accomplir professionnellement comme nous le
souhaitions. Ces résultats sont en grande partie liés à la générosité de Mme et Mr Belot, nous
laissant à disposition leur maison, leur frigo et leurs bouteilles de champagne pour réviser ;).
Je leur serai toujours reconnaissant.
Merci les gars pour cette amitié forte qui perdurera toute la vie. A toutes les pistes et horspistes que nous sillonnerons encore ensemble.
PYB, tu réaliseras peut-être à travers ce travail que l’ophtalmologie est bien une spécialité
chirurgicale ;p
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
A Daniel,
Merci mon ami pour ta tolérance et ton soutien face à mon incroyable impatience devant
toutes formes de logiciels informatiques. Ta détermination, ton écoute, ton intelligence, ta
vitesse en snowboard… ta prédisposition de drift diver… m’ébahissent. Par contre tu n’es pas
un super pêcheur ;). Merci pour ton amitié fidèle
A"toute"l’équipe"du"service"de"chirurgie"orbito5palpébrale"de"la"Fondation"
Ophtalmologique"Rothschild,"
Dr# Olivier# Galatoire,# Dr# Serge# Morax,# Dr# Marie2Laure# Herdan,# Dr# Samuel# Derman,# Dr#
Paul#Bénillouche,#Dr#Mathieu#Zmuda,#Dr#Laurent#LE,#Dr#Sophie#Azria,##
Nathalie#Butel,#Sophie#Stéphan,#Alex#Mouinga…#les#co2internes#de#folie#!#
Jamais#je#n’oublierai#mon#interCHU#parisien.#Merci#pour#tout#
A tous les Alsaciens ayant envahi cette belle ville de Lyon,
Wahart, Léon, Maurice, PE, Arthur, Dan
Aviva, merci pour ta patience et ton entrain à m’aider à écrire ce travail, même au milieu de
nulle part. et ça, ça vaut au moins un milliard !... :)
#
#
A"tous"les"Lyonnais"suffisamment"ouverts"d’esprit"pour"accueillir"les"gentils"
Alsaciens"(voire"plus),#
Chloé,#Pauline,#Stéphanie,#Maximilien,#JeanS,#Souch,#Audrey,#Quentin,#Bérange,#Marlon,#
Marine,#Ricain,#Pierrot,#Clothilde#(je#n’ai#pas#osé#le#surnom…)#
#
#
A"tous"mes"amis,"co5internes"et"collègues"qui"ont"tous"supporté"(ou"pas)"ma"
logorrhée"permanente,"
#
Dr# Jacques# Fleury,# merci# pour# votre# joie# de# vivre# et# votre# rire# si# communicatif.# Votre#
dextérité#chirurgicale#et#votre#savoir#être#avec#les#patients#sont#sans#égal.#
#
Dr#Pierre#Loïc#Cornut,#merci#pour#ton#enseignement#et#ta#rigueur#qui#me#servent#tous#les#
jours.# Première# chirurgie,# premier# congrès,# premier# article,# premier# poster,# première#
sortie#en#ski#de#rando…#tu#m’as#fait#découvrir#beaucoup#de#choses#professionnellement#
et#en#dehors…#je#te#dois#beaucoup.#Tu#m’apprends#quand#le#kite#surf#?#:)##
#
Dr# Muriel# Poli,# bravo# pour# ton# grand# professionnalisme,# ton# dynamisme# et# ta#
pédagogie…#et#puis#quelle#classe#!#Attention#à#bien#scotcher#les#dossiers#tout#de#même…#
sinon,#accent#corse#!#;)#
#
Dr# Flore# et# Benjamin# De# Bats,# les# beaux# gosses,# toujours# décontractés,# votre# bonne#
humeur#rayonne#et#nous#réchauffe.#
#
Dr#Thomas#Balmitgère,#Dr#Sylvain#Beccat,#Dr#Helene#Janin,#Dr#Viridiana#Kocaba,#Dr#Minh#
Nguyen,#Dr#Aurélie#Russo,#Dr#Vincent#Fortoul,#Dr#Zainab#Bentaleb,#Dr#Morgane#Straub,#
Dr# Christelle# Rodier2Bonifas,# Dr# Fathalat# Benbouzid,# Dr# Mathieu# de# Bats,# Dr# Agnès#
Rivière,#Dr#Lucie#Abouaf#
#
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dr# Hervé# Arnoult,# Dr# François# Saussac,# Dr# Samuel# Ferry,# Dr# Arnaud# Bouacida#:# Je#
n’oublierai#jamais#mon#passage#dans#votre#équipe#d’orthopédie.#Votre#compagnonnage#
chirurgical# me# servira# tout# au# long# de# ma# carrière.# Quelle# sympathie# et# quelle#
générosité#!#Ne#changez#rien#!##
#
Thibaut# Mathis# et# Bruce# Charleux#:# Les# encyclopédies# de# l’ophtalmologie…# et# sans#
aucune#prétention#!#Bravo#les#Mitch#!#On#boit#un#verre#?##
Adrien# Compain,# Edou# Kuhni,# Aurélie# Triquet,# Ygal# Boujnah,# Sabrina# Chebli,# Maelle#
Raucau,# Meriem# Hafidi,# Céline# Pochat,# David# Bellocq,# Anne2so# Marty,# Cecilia# Léal,#
Romain# Javourez,# Widad# Chelaoui,# Perrine# Savary,# Sophie# Boucher,# Coralie# Ouilhon,#
Anais#Mounier,#Anne#Laure#Vié,#Apolline#Mairot,#Camille#Febvay,#Marir#Regnier#
#
#
Au"personnel"infirmier,"cadre"de"santé"et"aide"soignant#du#bloc#opératoire,#des#
services#et#de#la#consultation#d’ophtalmologie.#
Aux#secrétaires#des#services#d’ophtalmologie#du#pavillon#C#et#du#CHLS.##
#
#
A"tous"ceux"que"j’oublie,"qu’ils"me"pardonnent…"
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
TABLE&DES&MATIERES&
I.! introduction+...............................................................................................................................+2+
II.! bibliographie+............................................................................................................................+5+
1.! Epidémiologie+du+larmoiement+de+l’adulte+..............................................................................+5+
2.! Exploration+clinique+et+paraclinique+d’un+larmoiement+chez+l’adulte+............................+6!
a)! Examen!général!et!exploration!lacrymale!.............................................................................................!6!
b)! Exploration!instrumentale!des!voies!lacrymales!...............................................................................!9!
c)! Imagerie!des!voies!lacrymales!.................................................................................................................!11!
3.! Etiologie+du+larmoiement+chez+l’adulte+..................................................................................+16!
a)! Sténose!ou!atrésie!de!la!voie!lacrymale!horizontale!......................................................................!17!
! i.!!!Pathologies!du!point!lacrymal!............................................................................................................!17!
! ii.!Pathologies!des!canalicules!lacrymaux!...........................................................................................!19!
b)! Sténose!ou!atrésie!de!la!voie!lacrymale!verticale!............................................................................!22!
! i.!!Pathologies!du!conduit!lacrymoCnasal!.............................................................................................!23!
! ii.!Pathologies!du!sac!lacrymal!.................................................................................................................!28!
c)! Larmoiement!à!exploration!instrumentale!normale!(LEIN)!......................................................!29!
! i.!Hypersécrétion!lacrymale!.......................................................................................................................!30!
! ii.!Pathologie!du!lac!lacrymal!....................................................................................................................!31!
! iii.Syndrome!sec!/!syndrome!du!mouchoir!........................................................................................!32!
! iv.Malpositions!palpébrales!et!du!point!lacrymal,!!Paralysie!Faciale,!!syndrome!du!!............!
! !!!!!centurion!......................................................................................................................................................!32!
!
v.!Voies!lacrymales!étroites!......................................................................................................................!34!
4.! Prise+en+charge+d’un+larmoiement+à+exploration+instrumentale+normale+(LEIN)+sur+
voies+lacrymales+étroites+.....................................................................................................................+35!
a)! Abstention!thérapeutique!..........................................................................................................................!35!
b)! Traitement!médical!......................................................................................................................................!35!
c)! Cautérisation!des!ostiums!lacrymaux!...................................................................................................!35!
d)! DacryoCcystoCrhinoCstomie!(DCR)!.........................................................................................................!36!
e)! Intubation!lacrymoCnasale!........................................................................................................................!37!
f)! Dacryoplastie!par!ballonnet!(Tableau(2)!............................................................................................!37!
III.! article+......................................................................................................................................+41+
1.!
2.!
3.!
4.!
5.!
6.!
7.!
RESUME+..............................................................................................................................................+41!
INTRODUCTION+...............................................................................................................................+42!
MATERIEL+ET+METHODE+..............................................................................................................+42!
RESULTATS+.......................................................................................................................................+46!
DISCUSSION+......................................................................................................................................+49!
CONCLUSION+:+..................................................................................................................................+50!
REFERENCES+.....................................................................................................................................+51!
IV.! discussion+generale+............................................................................................................+53!
V.! conclusion+...............................................................................................................................+57!
VI.! ANNEXES+................................................................................................................................+59!
VII.! REFERENCES+........................................................................................................................+61!
1
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
I.
INTRODUCTION
Le larmoiement et l’épiphora de l’adulte sont des motifs fréquents de consultation en
ophtalmologie. Tout comme la douleur, la tuméfaction et l’inflammation du canthus interne,
ces symptômes révèlent souvent une pathologie lacrymale. Il existe habituellement un fort
retentissement physique et psychologique amenant à consulter. Les larmes et le passage du
mouchoir altèrent la vision et irritent la surface oculaire et les paupières de façon chronique et
permanente.
Dans les pays développés, les principales causes de larmoiement de l’adulte sont la sténose du
canal lacrymo-nasal (CLN) et le syndrome sec. Mais l’origine du larmoiement est parfois
complexe à identifier et demande toute l’attention du praticien. Après un interrogatoire
drastique et un examen ophtalmologique complet, précisant les caractéristiques du
larmoiement, l’examen instrumental des voies lacrymales s’oriente plus particulièrement sur
les pathologies dites excrétrices de la voie lacrymale. Néanmoins, l’examinateur ne doit pas
omettre les pathologies d’élimination des larmes par malposition palpébrale, canthale et des
points lacrymaux. Par ailleurs, un larmoiement peut être la conséquence d’une simple
surproduction lacrymale, dépassant alors les capacités excrétoires physiologiques. Il
conviendra donc d’éliminer les pathologies de la surface oculaire et du film lacrymal pouvant
engendrer un larmoiement chronique. Ainsi, les causes de larmoiement sont extrêmement
variées, de la sécrétion à l’excrétion, toutes les pathologies entravant le trajet des larmes
peuvent entrainer un larmoiement avec un épiphora.
Les larmes sont sécrétées par la glande lacrymale et les glandes lacrymales accessoires et se
mélangent au mucus et aux sécrétions meibomiennes, afin de constituer le film lacrymal. Une
excellente statique palpébrale va permettre l’étalement de ce film par la paupière supérieure,
la constitution d’une rivière lacrymale le long du rebord palpébral inférieur et sa propulsion
horizontale jusqu’au lac lacrymal et les points lacrymaux. Puis les larmes s’éliminent selon 3
phénomènes : l’évaporation, la résorption conjonctivale et le drainage par les voies
lacrymales. La bonne position et constitution des points lacrymaux, de la caroncule et de
l’angle interne vont permettre ce drainage des larmes par les canalicules inférieurs et
supérieurs jusqu’au canalicule commun. Après le passage de la valve de Rosenmuller,
première valve anti-reflux des voies lacrymales, les larmes atteignent les voies lacrymales
dites verticales. Puis par l’effet de la gravité, de l’essorage du sac lacrymal et de l’effet
Venturi de la cavité nasale, les larmes s’écoulent au travers du CLN jusqu’au méat inférieur.
Il faut noter à ce niveau 3 principaux rétrécissements correspondant à des remaniements
valvulaires où surviennent la majorité des pathologies obstructives de l’adulte : la valve de
Krause correspondant à la jonction entre le sac et le CLN, la valve de Taillefer au triers
médian du CLN et la deuxième valve anti-reflux des voies lacrymales, la valve de Hasner.
(Schéma 1) (Schéma 2).
Au delà de l’anatomie macroscopique, l’évacuation normale des larmes est aussi assurée par
la muqueuse lacrymale, permettant une transition entre la muqueuse conjonctivale et nasale.
En effet, la muqueuse des canalicules est d’abord semblable à celle de la conjonctive et
présente un épithélium pavimenteux avec de nombreuses microvillosités. Elle fait transition
avec la muqueuse du sac de type cylindrique et sans microvillosités. La densité en cellules
ciliées augmente ensuite de haut en bas jusqu’à être semblable à celle de la muqueuse nasale à
la partie basse du CLN. La présence de cellules caliciformes au niveau de l’épithélium du
CLN indique une sécrétion active de mucus à ce niveau, facilitant l’excrétion des larmes à
travers ce canal étroit.
2
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Schéma 1 : Le système lacrymal selon Sobota
Schéma 2 : Anatomie et valves des voies lacrymales normales
Voie lacrymale droite
Voie lacrymale gauche
On comprend aisément la complexité de l’ensemble de ce système, acquis chez les vertébrés,
assurant l’hydratation et la parfaite réfraction de la surface oculaire. Ce système de pompe
extrêmement délicat est sujet à de nombreuses variations pathologiques et physiologiques.
La dacryologie distingue évidemment les pathologies congénitales et les pathologies acquises.
Les sténoses acquises des voies lacrymales sont idiopathiques ou spécifiques à certaines
pathologies, d’abord partielles puis complètes. Nos confrères Anglo-saxons les dénomment
alors PANDO (Primary Acquired Naso-lacrimal Duct Obstruction) et SALDO (Secondary
Acquired Lacrimal Drainage Obstruction).
Lorsque l’obstruction acquise de la voie lacrymale est patente à l’exploration instrumentale, la
suite de la prise en charge est assez systématisée, avec une discussion centrée sur le traitement
chirurgical. Ainsi, une sténose acquise du CLN conduit à la réalisation d’une dacryo-cysto3
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
rhino-stomie (DCR) avec marsupialisation définitive de la muqueuse du sac lacrymal à celle
de la muqueuse nasale par un ostium osseux.
Après avoir éliminé les causes de pseudo-épiphora par hypersécrétion irritative ou
malpositions palpébrales évidentes, la prise en charge d’une voie lacrymale non fonctionnelle
ou « étroite » est plus complexe et est sujet à controverse. Dans cette indication, le sacrifice
d’une voie lacrymale subnormale par la réalisation d’une DCR amène les praticiens à réaliser
des prises en charge plus conservatrices.
Actuellement, l’intubation siliconée de la voie lacrymale est la solution la plus couramment
proposée chez l’adulte dans cette situation. Récemment, un nouveau traitement mini-invasif,
la dilatation de la voie lacrymale par une sonde à ballonnet, ou « dacryoplastie au ballonnet »,
a gagné en popularité. Son efficacité a d’abord été présentée pour le traitement des sténoses
congénitales du CLN. Les praticiens se sont rapidement rapprochés de cette technique
puisqu’elle permet de se prémunir d’une intubation siliconée, souvent difficile à retirer
secondairement chez l’enfant. Quelques études ont ensuite évalué l’efficacité de la
dacryoplastie au ballonnet chez des adultes présentant un larmoiement sur sténose complète et
partielle du CLN. Leurs résultats sont assez inhomogènes, s’étalant de 25 à 90% d’efficacité.
En réalité, la méthodologie et le protocole de dacryoplastie sont très variables entre les études.
A ce jour, il n’existe que deux études prospectives dans le monde, évaluant la dilatation par
une sonde à ballonnet introduite de façon antérograde, chez l’adulte présentant un
larmoiement sur sténose partielle du CLN.
Il nous parait alors crucial d’étudier de façon prospective et avec un protocole solide,
l’efficacité de la dilatation antérograde par ballonnet du CLN dans le larmoiement à
exploration instrumentale normale de l’adulte. Cette méthodologie puissante permettra de
définir clairement la place de la dacryoplastie au ballonnet dans l’arsenal thérapeutique actuel.
.
4
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
II.
BIBLIOGRAPHIE
1. Epidémiologie du larmoiement de l’adulte
Le larmoiement est la conséquence d’un déséquilibre entre la sécrétion et l’excrétion des
larmes. Un examen ophtalmologique complet permet de définir l’origine hyper-sécrétoire du
larmoiement ou au contraire une atteinte de la voie lacrymale.
Il ne s’agit pas du seul signe d’appel pouvant révéler une pathologie lacrymale. Une douleur,
une rougeur, une tuméfaction, une inflammation, une suppuration voire une fistulisation sur la
voie lacrymale signe clairement une atteinte à type de sténose avec stase des larmes et
surinfection : c’est le tableau typique de la dacryocystite.
Bien que signe d’une atteinte avancée de la voie lacrymale verticale, la dacryocystite aiguë est
parfois l’unique élément ayant poussé le patient à une consultation aux urgences
ophtalmologiques. A travers la thèse d’un interne d’ophtalmologie, le Pr Ducasse fait état de
90 dacryocystites de l’adulte opérées entre 1992 et 2002 dans son service de Reims.
De fait, le larmoiement est un symptôme extrêmement fréquent. Il représenterait 3% des
motifs de consultation(1). Il s’agit d’un symptôme aspécifique renvoyant à de très
nombreuses pathologies. Une étude récente, menée dans un centre tertiaire de prise en charge
des pathologies des voies lacrymales dans un pays développé, montre qu’un larmoiement
signe une obstruction du CLN dans 41% des cas, une hypersécrétion réflexe dans 40% des cas
et une sténose de la voie lacrymale horizontale dans 8% des cas (2). Premièrement,
l’hypersécrétion lacrymale est principalement liée aux syndromes secs, qu’ils soient
quantitatifs ou qualitatifs par dysfonctionnements meibomiens. Il est alors à noter que 8% des
femmes et 4,3% des hommes américains de plus de 50 ans présentent un syndrome sec (3)
(4), et que plus de 40% de la population caucasienne présentent un dysfonctionnement
meibomien (5). Deuxièmement, trente américains sur cent mille ont une obstruction
symptomatique des voies lacrymales dans une étude menée de 1976 à 2000 (6). On imagine
aisément, par extrapolation, la proportion majeure de patients se présentant à nos
consultations pour un larmoiement.
Même si ce signe clinique est parfois peu considéré en l’absence d’infection patente de la voie
lacrymale, avec 38% des ophtalmologistes américains ne proposant aucune prise en charge
devant un larmoiement clair isolé (7), il ne faut pas oublier le retentissement physique, social
et psychologique important du larmoiement. Un larmoiement chronique est responsable, de
surcroit, d’une irritation des paupières et de la conjonctive, engendrant une eczématisation
palpébrale et une conjonctivite chronique. Les patients cachent fréquemment leur rougeur
oculaire et palpébrale derrière d’épaisses lunettes de soleil. Il existe ainsi un lien fort entre le
larmoiement et la dépression ou la consommation de psychotropes (8). De plus, l’altération de
la surface oculaire liée à l’irritation chronique et à l’excès du ménisque de larme perturbe
grandement l’acuité visuelle des patients atteints de larmoiement.
Toutes les études montrent une nette prédominance du larmoiement chez la femme, en lien
avec une prépondérance du syndrome sec (3) et de la sténose du CLN (6)(9)(10). Le CLN est
plus étroit chez les femmes avec un diamètre moyen de 3,6 mm contre 3,9 mm chez l’homme,
pouvant expliquer cette prédisposition féminine (11).
Les pathologies lacrymales augmentant avec l’âge, il est logique de s’attendre à une forte
augmentation du larmoiement dans les pays industrialisés à démographie vieillissante. Avec
actuellement plus de 15% des américains de plus de 50 ans présentant un larmoiement (12) et
un doublement de la population des plus de 65 ans dans les quarante ans à venir aux EtatsUnis, une forte augmentation des pathologies des voies lacrymales est à prévoir.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le larmoiement est donc un symptôme demandant la plus grande attention du praticien
ophtalmologiste, devant faire appel à tout son sens clinique afin d’étayer les différentes
étiologies possibles et proposer une prise en charge adaptée. Les ophtalmologistes seront
soumis à une demande de plus en plus forte de prise en charge pour larmoiement face à une
population vieillissante et plus exigeante. Cette situation sera renforcée par la raréfaction
future des praticiens ophtalmologues qui ressort du 8e atlas de la démographie médicale du
conseil national de l’ordre des médecins, avec une population d’ophtalmologues de plus de 60
ans de 32% actuellement.
2. Exploration clinique et paraclinique d’un larmoiement chez l’adulte
a) Examen général et exploration lacrymale
Comme nous l’avons vu, l’examen ophtalmologique doit être le plus complet possible devant
un larmoiement afin de ne pas omettre une étiologie.
Il débute par un interrogatoire draconien précisant les antécédents du patients notamment
d’allergie, de chirurgie et pathologies maxillo-faciales et ORL (polypose naso-sinusienne,
granulomatose rhino-sinusienne, tumeur, méatotomie sinusienne, septorhinoplastie,
traumatisme et fracture de la face). Les caractéristiques, l’importance et le retentissement du
larmoiement sont à préciser. Le larmoiement est isolé ou associé à d’autres signes cliniques
d’atteintes des voies lacrymales. Il est alors défini comme « clair » ou « sale ». La pullulation
microbienne est responsable d’un larmoiement sale et d’une conjonctivite chronique. Elle
prouve une stase importante des larmes et à fortiori une sténose de la voie lacrymale. Le
larmoiement est permanent ou intermittent, unilatéral ou bilatéral et déclenché par diverses
situations cliniques (exposition au froid, au vent, à la climatisation). Le retentissement socioprofessionnel est aussi important à évaluer pour guider la prise en charge.
Le retentissement du larmoiement étant purement subjectif, le praticien peut s’aider de scores
d’évaluation objectifs du larmoiement.
La hauteur du ménisque lacrymal ainsi que l’engorgement du lac lacrymal sont faciles à
identifier mais ne permettent pas de préciser véritablement le retentissement du larmoiement
et sont très variables d’un individu à l’autre et d’un praticien à l’autre.
L’aspiration de l’excès de larmes afin de quantifier objectivement le larmoiement est bien
évidemment inenvisageable de par son extrême imprécision et sa difficulté de réalisation (13).
De plus, toute stimulation de la surface oculaire va entrainer une surproduction reflexe de
larmes pouvant aller jusqu’à 100 fois l’équilibre de base avec des variations interindividuelles
fortes (14).
Le test de disparition de la fluorescéine est intéressant pour mettre en évidence une asymétrie
de temps d’évacuation chez un même individu, prouvant une dysfonction unilatérale de la
voie lacrymale excrétrice mais n’est absolument pas un test suffisamment reproductible pour
permettre de quantifier le larmoiement chez des patients présentant une atteinte de la voie
lacrymale (15) (16).
Un score subjectif de larmoiement intéressant est le score de larmoiement de Munk. Il permet
de définir avec précision le nombre de larmes coulant sur la joue et essuyées par jour (17). Ce
score grade donc l’épiphora de 0 à 5. (Tableau 1)
Par la suite, il faut évidemment inspecter le patient, non pas directement sous la lampe à fente,
mais d’abord de façon globale, avec recul, afin de ne pas omettre une tuméfaction, une
coloration ou infiltration tissulaire évidente, une malposition palpébrale, une exophtalmie, une
paralysie faciale et un manque de clignement qui seraient moins évidents derrière le
microscope (Photo 1).
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 1 : Exophtalmie bilatérale responsable d’un larmoiement ;
inspection générale du patient avant l’examen biomicroscopique
Ainsi la position et la forme des paupières et des bords libres palpébraux sont finement
analysées par un examen statique des paupières. La hauteur de la fente palpébrale et de la
distance du bord libre au reflet cornéen sont calculés. Il est ainsi détecté l’existence d’une
asymétrie palpébrale, d’un entropion, d’un ectropion, d’un ptosis, d’une rétraction palpébrale
pouvant être responsables à eux seuls d’un larmoiement. La position des points lacrymaux,
notamment du point lacrymal inférieur, est importante. L’ectropion, pouvant être uniquement
localisé en interne, est responsable d’un diastasis oculo-palpébral suffisant pour provoquer un
larmoiement.
L’examen dynamique des paupières analyse le clignement, recherchant une lagophtalmie ou
une insuffisance de clignement réflexe et la fonction du muscle releveur, notant l’existence
d’une asynergie oculo-palpébrale. Cet examen dynamique se complète par la recherche d’une
hyperlaxité palpébrale horizontale et verticale complétant l’analyse d’un entropion, d’un
ectropion et d’un syndrome de flaccidité palpébrale. L’examen de la marge ciliaire et de son
orientation est très important, recherchant un trichiasis voire un distichiasis avec irritation par
frottement de la surface cornéo-conjonctivale. Il est cependant parfois plus simple de faire
cette analyse à la lampe à fente.
L’examen ophtalmologique au biomicroscope fait suite à une réfraction avec mesure de
l’acuité visuelle corrigée de loin comme de près et à une tonométrie, afin de ne pas sous
évaluer une éventuelle asthénopie comme à l’origine de la gêne oculaire et du larmoiement.
La lampe à fente permet de préciser l’état de la surface oculaire, recherchant toutes les causes
d’irritation pouvant engendrer une hypersécrétion lacrymale réflexe. On dépiste l’existence
d’une kératite, d’une conjonctivite, de pathologies de la surface cornéo-conjonctivale
(ptérygion, hydrocystomes, pinguécula) en s’aidant notamment du test à la fluorescéine
(photo 2).
Les paupières supérieures sont éversées afin de rechercher un corps étranger sous palpébral,
un syndrome de flaccidité palpébrale, et l’existence de papilles géantes sur un port de lentilles
de contact.
Photo 2 : Test à la fluorescéine en lumière blanche et bleue
Analyse de la surface oculaire et du film lacrymal :
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Puis l’analyse se complète d’une exploration de l’ensemble du système lacrymal, du lieu de la
sécrétion jusqu’à celui de l’excrétion des larmes. Le lobe palpébral de la glande lacrymale est
examiné dans le cul de sac supérieur. La rivière lacrymale et le lac lacrymal sont appréciés
macroscopiquement et avec la lampe à fente. Un excès de larmes est évalué par la hauteur du
ménisque de larmes et la profondeur du lac lacrymal. Il est noté si les larmes sont translucides
ou, au contraire, s’il existe un phénomène de « Tyndall lacrymal » avec une turbidité des
larmes par pullulation microbienne et hyper-cellularité, dans le cadre d’une stase lacrymale.
La qualité et la quantité des larmes se quantifient ensuite plus spécifiquement par la
réalisation d’un test du « temps de rupture des larmes » avec analyse fine du film lacrymal
après coloration à la fluorescéine et d’un test de Schirmer. Cette exploration lacrymale se
termine par l’analyse complète du canthus interne. On analyse l’existence, la perméabilité et
la bonne position des points lacrymaux. On recherche un conjonctivochalasis ou une
malformation de la caroncule responsable d’un effet mèche et d’une mauvaise excrétion des
larmes. Une rougeur canaliculaire doit faire évoquer une canaliculite et un reflux mucopurulent à la pression du sac doit évoquer une sténose de la voie lacrymale verticale. Une
dacryocystocèle est recherchée comme une tuméfaction sous canthale médiale et signe la
sténose de la voie lacrymale verticale. Une tuméfaction présente au-dessus du tendon canthal
médial doit faire évoquer une tumeur du sac d’autant plus si elle est associée à une
hémolacrymie.
Le praticien pourra s’aider de la coloration à la fluorescéine de la surface oculaire afin
d’apprécier le temps de clairance de ce colorant. Une asymétrie d’évacuation prouve l’atteinte
de la voie lacrymale du côté concerné (18). Il peut aussi rechercher la présence du colorant à
l’aide d’un coton-tige placé en regard du cornet inférieur et du CLN. Ce test appelé « test de
Jones I » est alors positif en cas de teinte du coton-tige et signe la perméabilité de la voie
lacrymale (19) (schéma 3).
Schéma 3 : Dye test de Jones 1 ;
Schéma du Dr P. Austen
L’ensemble de ces analyses doit bien évidemment être effectué avant toute exploration
instrumentale des voies lacrymales.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
b) Exploration instrumentale des voies lacrymales
Le praticien complète son analyse globale de la pathologie lacrymale par une exploration dite
« instrumentale » de la voie lacrymale, afin d’en tester sa perméabilité. Il s’équipe alors d’un
kit de test des voies lacrymales, à usage unique ou stérilisable, composé d’un dilatateur des
points lacrymaux, de sondes de Bowman de différents calibres et d’une seringue de sérum
physiologique à embout mousse (Photo 3).
Photo 3 : Kit stérilisable de testing des voies lacrymales
Après une anesthésie de surface par un collyre anesthésiant et une information complète du
patient, les points lacrymaux, déjà préalablement analysés au biomicroscope, sont dilatés afin
de pouvoir y faire pénétrer d’abord verticalement sur quelques millimètres, puis
horizontalement, la sonde de Bowman. Le geste doit être maitrisé et le plus doux possible afin
de ne pas provoquer de lésions canaliculaires ou punctales iatrogènes. En tractant de façon
opposée la paupière concernée, tout en avançant la sonde de Bowman dans le canalicule, le
praticien recherche un « contact osseux » franc, permettant d’affirmer la perméabilité de la
voie lacrymale horizontale (Photo 4). Un ressaut peut être ressenti lors du passage d’une
sténose canaliculaire minime. En cas de sténose canaliculaire totale, le contact osseux n’est
pas ressenti, les tissus sont alors entraînés par la sonde, décrivant alors le classique « signe du
canthus ». La distance de la sténose par rapport au point lacrymal est importante à noter pour
l’indication chirurgicale ultérieure. On testera bien évidemment la voie lacrymale par le point
lacrymal inférieur et supérieur.
Photo 4 : exploration instrumentale de la voie lacrymale
Recherche du contact osseux à la sonde de Bowman introduite par le point lacrymal inférieur
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Après avoir testé la perméabilité de la voie lacrymale horizontale, l’irrigation de la voie
lacrymale au sérum physiologique, par une pression douce et régulière, permet de tester la
perméabilité de la voie lacrymale verticale (Schéma 4). En effet, en cas de sténose
canaliculaire, le reflux est total par le même point lacrymal. Il faut alors tester la perméabilité
du reste de la voie lacrymale par le point lacrymal opposé. En cas de sténose du canalicule
commun, il existe un reflux total par les deux points lacrymaux sans aucun passage dans les
fosses nasales. Un passage total dans les fosses nasales sans résistance et sans reflux signe une
perméabilité totale de la voie lacrymale. Un passage partiel et un reflux modéré avec une
pression d’irrigation plus importante signe une obstruction partielle de la voie lacrymale qui
est alors considérée comme rétrécie.
Cet examen de la voie lacrymale est bilatéral et comparatif.
Schéma 4 : exploration instrumentale de la voie lacrymale
Test à l’injection de sérum physiologique par le canalicule inférieur
En complément d’un test de Jones I négatif, le praticien pourra irriguer la voie lacrymale à
haute pression après l’instillation de fluorescéine, réalisant alors le « test de Jones II »
(Schéma 5). La récupération au mouchage d’un liquide teinté de fluorescéine signe la
perméabilité à haute pression de la voie lacrymale verticale. En effet, la fluorescéine
préalablement instillée sur la surface oculaire, s’étant accumulée dans le sac lacrymal, est
récupérée à la vidange à haute pression en cas de sténose partielle du CLN. Si la sténose
partielle est située sur la voie lacrymale horizontale, la fluorescéine ne peut pas s’accumuler
dans le sac et le test de Jones II ne récupère qu’un liquide translucide. Un test de Jones I
négatif associé à un test de Jones II positif signe donc une sténose partielle ou fonctionnelle
basse de la voie lacrymale le long du CLN. Ces tests sont très décrits dans la littérature anglosaxonne mais sont de réalisation difficile et d’interprétation délicate. La majeur partie des
praticiens ne les utilisent pas (20).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Schéma 5 : Dye test de Jones 2
schéma du Dr P Austen
Ainsi l’examen instrumental des voies lacrymales en complément d’un examen
ophtalmologique complet permet de définir l’origine d’un larmoiement. Néanmoins, dans la
majeure partie des cas (2/3 selon le Pr Georges, chef de service d’ophtalmologie au CHU de
Nancy), l’exploration instrumentale est normale avec un bon contact osseux et un passage du
sérum physiologique à l’irrigation des voies lacrymales. Cette situation clinique fréquente
correspond au « larmoiement à exploration instrumentale normale ».
c) Imagerie des voies lacrymales
Les radiographies standards et l’échographie sont peu informatives pour l’exploration des
voies lacrymales compte tenu de la superposition osseuse. Une radiographie standard peut
permettre l’analyse des cavités sinusiennes de contiguïté mais est bien moins informative que
le scanner. L’échographie trouve sa place dans l’analyse d’une masse tissulaire du canthus
médial notamment quand celle-ci est non dépressible et haut située par rapport au tendon
canthal médial, permettant ainsi de différencier une mucocèle d’une tumeur. L’analyse du
CLN est impossible compte tenu du cône d’ombre provoqué par son canal osseux.
La dacryocystographie permet l’analyse de l’ensemble de la voie lacrymale par moulage du
produit radio-opaque hydrosoluble injecté simultanément par les deux points lacrymaux et
après soustraction sur un cliché de type Blondeau (Photo 4). L’opacification de la voie
lacrymale permet de visualiser une sténose avec une éventuelle dilatation d’amont, une
distension du sac lacrymal voire le moulage d’une dacryolithiase ou d’une tumeur. En
pratique, la dacryocystographie est très peu usitée puisqu’elle ne permet pas l’analyse correcte
des structures avoisinantes.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 4 : Dacryocystographie conventionnelle et de soustraction
En effet, le dacryoscanner permet, outre l’analyse de la lumière des voies lacrymales, un
examen fin des structures osseuses environnantes (photos 5). Un premier passage sans produit
de contraste permet d’analyser la densité spontanée des structures de la voie lacrymale, la
structure osseuse du canal lacrymo-nasal et des cavités rhino-sinusiennes de la face.
L’injection ou l’instillation du produit de contraste dans la voie lacrymale permet, tout comme
pour la dacryocystographie, l’analyse de la lumière lacrymale avec l’avantage de pouvoir
effectuer des reconstructions complexes multiplanaires et de pouvoir sélectionner n’importe
quel plan de reconstruction. Cela permet notamment de pouvoir suivre le trajet exact du CLN
jusqu’à la valve de Hasner (photo 5a). Il est alors possible de caractériser les sténoses de la
voie lacrymale, survenant essentiellement au niveau des remaniements valvulaires du CLN.
Une sténose complète montre un arrêt complet du produit de contraste sans aucun passage
dans les fosses nasales (Photo 5b et 5c). Le dacryoscanner permet de diagnostiquer une
sténose partielle en visualisant un passage filiforme ou moniliforme du produit de contraste
(Photos 5d et 5e). Il est aussi beaucoup plus aisé d’effectuer le bilan d’une dacryocystite aiguë
ou chronique, de diagnostiquer une dacryolithiase (photo 5f), une tumeur du sac lacrymal et
une sténose avec une éventuelle dacryocèle (photo 5g) d’amont. Les fosses nasales et
sinusiennes sont finement analysées, permettant la mise en évidence de spécificités
anatomiques pouvant influencer la démarche thérapeutique et la responsabilité médico-légale
du praticien (procidence méningée, déviation ou étroitesse de la cloison nasale, malformation
du cornet inférieur, Concha Bullosa).
Photos 5 : Dacryoscanner
a. Dacryoscanner normal, avec bonne perméabilité des CLN
coupe sagittale
coupe transversale
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b. Dacryoscanner avec sténose complète haute bilatérale
coupe coronale
coupe sagittale
c. Dacryoscanner avec sténose complète basse du CLN droit
coupe coronale
coupe sagittale
d. Dacryoscanner avec sténose partielle du CLN droit
CLN droit filiforme sur hypertrophie muqueuse, coupe coronale
.
e. dacryoscanner avec sténose partielle du CLN droit
sténose moniliforme ou en chapelet
coupe coronale
coupe sagittale
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f. Dacryoscanner montrant une dacryolithiase
sac lacrymal droit
g. Dacryoscanner montrant une dacryocèle
sac lacrymal G
Le dacryo-IRM est complémentaire au dacryoscanner pour l’analyse des parties molles
notamment après injection du produit de contraste en intraveineux et rehaussement tissulaire
de processus tumoraux, infectieux ou inflammatoires. L’analyse osseuse des cavités rhinosinusiennes est ici mauvaise. Cet examen souffre encore d’un manque de résolution spatiale et
principalement d’accessibilité. A résolution spatiale égale, elle permettrait une analyse plus
fonctionnelle de la voie excrétrice. Pour certains auteurs, cet examen détrône ainsi clairement
la dacryocystographie, qui ne doit plus être réalisée (21). En effet, l’injection du produit de
contraste dans les voies lacrymales lors de la réalisation d’une dacryocystographie ou d’un
dacryoscanner ne rend pas compte de la vraie physiologie d’excrétion des larmes compte tenu
de la distension provoquée par la pression d’injection (22)(23).
L’analyse d’un larmoiement à exploration instrumentale normale (ou obstruction
fonctionnelle pour les anglo-saxons), serait ainsi plus informatif par la scintigraphie
lacrymale. L’instillation de radio-marqueurs renseignent plus spécifiquement sur l’excrétion
physiologique des voies lacrymales par l’analyse du temps d’excrétion des larmes et de
l’accumulation du traceur sur une zone de sténose partielle. La scintigraphie lacrymale est
bien évidemment très peu réalisée compte tenu de sa faible disponibilité en routine et de son
manque d’information sur les structures anatomiques. Il est à noter que l’instillation du
produit de contraste à la surface oculaire plutôt que son injection à haute pression dans la voie
lacrymale permet aussi d’obtenir des images plus fonctionnelles lors de la réalisation d’un
dacryoscanner.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La microendoscopie des voies lacrymales est une forme d’exploration des voies lacrymales
récente et séduisante (24)(25). Elle permet de visualiser directement une sténose et une
dacryolithiase. Elle évalue l’aspect d’une tuméfaction endoluminale et en réalise
immédiatement un prélèvement pour un examen anatomopathologique. Néanmoins, le
manque de miniaturisation, la rigidité, la fragilité et le coût des endoscopes, ajoutés au risque
de lésions iatrogènes sur les voies lacrymales, à la courbe d’apprentissage d’un tel examen et
à sa faible disponibilité, limitent actuellement une telle exploration.
L’idéal serait donc la complémentarité des différents examens d’imagerie avec des images à
la fois physiologiques et anatomiques de la voie lacrymale, notamment dans l’exploration des
larmoiements à exploration instrumentale normale. Cette situation n’est bien évidemment pas
justifiée dans un contexte d’économie des dépenses de santé et de prévention de la
surexposition aux radiations des patients.
L’imagerie de la voie lacrymale devra donc être bien justifiée et limitée aux situations où un
examen clinique minutieux n’est pas suffisant (26). Une sténose de la voie lacrymale
horizontale diagnostiquée facilement au testing par un sondage et un lavage ne nécessite
aucune exploration complémentaire par exemple.
L’examen de choix de par sa spécificité, sa reproductibilité et sa disponibilité est le
dacryoscanner. Cet examen est obligatoire d’un point de vue médico-légal avant la réalisation
d’une DCR par voie endo-nasale, afin d’analyser les rapports rhino-sinusiens et méningés
avant la chirurgie. Au delà de cette situation, pour beaucoup de dacryologues, le
dacryoscanner devrait être limité aux situations où sa réalisation modifierait la prise en charge
thérapeutique future. Ainsi, ils s’accordent pour la réalisation de cet examen en cas de
suspicions de tumeur du sac lacrymal, de sténose lacrymo-nasale malformative et
traumatique, de pathologies rhino-sinusiennes évidentes ou en cas d’échec de DCR.
D’autres praticiens ajoutent comme indication au dacryoscanner, le larmoiement à exploration
instrumentale normale (LEIN), pour un bilan anatomique complet de la voie lacrymale dans
cette situation clinique complexe et souvent multifactorielle. Il sera alors possible de localiser
une éventuelle sténose partielle, un épaississement ou replis muqueux et d’évaluer les
rapports locorégionaux des voies lacrymales, guidant ainsi la prise en charge future. De plus,
les auteurs justifient cette exploration systématique en cas de LEIN par la fréquence élevée de
dacryolithiase sur stase lacrymale (de 5 à 20%). En effet, la présence d’une dacryolithiase
associée à un larmoiement oblige la réalisation d’une DCR avec extraction du corps étranger.
D’autres auteurs réalisent un dacryoscanner de façon systématique avant toute prise en charge
de dacryologie pour un bilan complet locorégional. Rien n’est actuellement consensuel mais
cette situation semble abusive dans le contexte actuel.
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3. Etiologie du larmoiement chez l’adulte
Les causes de larmoiements sont très nombreuses et souvent intriquées. L’ophtalmologiste
devra mener une analyse très attentive et rigoureuse afin de déterminer une origine souvent
multifactorielle à un larmoiement et d’organiser une prise en charge globale adaptée.
Comme nous l’avons déjà évoqué, les causes de larmoiement dans les pays industrialisés sont
principalement liées à la sténose du CLN et au syndrome sec, représentant à eux deux plus de
80% des causes de larmoiement. Les sténoses hautes, canaliculaires notamment, les
malpositions palpébrales et les pathologies de surfaces sont responsables respectivement de
8%, 7% et 1% des larmoiements (2)(5)(4)(3)(27). Il existerait 3% de larmoiement à
exploration instrumental normale ou « functional obstruction » pour les anglo-saxons.
Pourtant, rares sont les études épidémiologiques dans le domaine, pouvant nous renseigner
avec précision sur la prévalence du larmoiement et ses étiologies. L’expérience clinique nous
montre en réalité bien plus de situations de LEIN et de causes multifactorielles à un
larmoiement.
En effet, il est facile d’étiqueter un larmoiement secondaire à une malposition du point
lacrymal ou de la paupière, correspondant en réalité à un vieillissement physiologique,
pouvant masquer une véritable sténose des voies lacrymales en aval qui passerait inaperçue si
l’examen clinique n’était pas complet. C’est pourquoi, un certain nombre d’auteurs
conseillent d’associer de façon systématique un geste de repositionnement palpébral à une
chirurgie de DCR (28). Une chirurgie combinée est bien évidemment envisageable si
l’examen clinique met en exergue une composante clairement multifactorielle du
larmoiement, mais il semble illogique de la proposer de façon systématique. Des auteurs
avaient eux aussi proposé d’associer de façon systématique une plastie du point lacrymal à
une remise en tension de la paupière inférieure par un « lateral tarsal strip » dans les
larmoiements par atonie palpébrale, mais cela n’apportait rien de plus (29). Encore une fois,
le bon sens clinique doit permettre au dacryologue de proposer une prise en charge la plus
adaptée au larmoiement de son patient.
De plus, un larmoiement chronique et l’irritation mécanique du mouchoir seront toujours
responsables d’une blépharite, avec eczématisation palpébrale, et d’un dysfonctionnement
meibomien, avec syndrome sec qualitatif et inflammation de la surface cornéo-conjonctivale.
Néanmoins il ne s’agira que de la conséquence d’une sténose plus ou moins totale de la voie
lacrymale et non pas la cause du larmoiement. Il est donc parfois difficile de connaître
l’étiologie du larmoiement dès le premier examen. Le praticien pourra aussi s’aider
d’examens paracliniques et de test thérapeutiques diagnostiques, consistant à traiter une
blépharite ou un syndrome sec, pour établir l’origine exacte du larmoiement de son patient.
Par ailleurs les causes sont très fortement influencées par l’environnement comme le suggère
les études épidémiologiques du larmoiement. En Afrique du nord, l’air sec, l’exposition aux
UV et la prévalence du trachome sont fréquemment responsables de sténose des points
lacrymaux et des canalicules par irritation et inflammation chronique. Ainsi la sténose des
points lacrymaux représente 38% des causes de larmoiement dans ces pays devant les
syndromes secs (27%), la sténose du CLN (10%), la sténose des canalicules (4%), les
malpositions palpébrales (3,4%), les sténoses fonctionnelles (2%), les ptérygions et les
hypertrophies caronculaires (2%) (30). En effet, dans les zones d’endémie trachomateuse, une
atteinte canaliculaire touche 37% des sujets atteints de trachome selon Hurwitz. On comprend
que les causes fonctionnelles de larmoiement soient plus rares dans ces pays puisqu’elles sont
noyées dans l’effectif important des causes irritatives et infectieuses.
Les expositions, les antécédents et le mode de vie du patient sont donc des éléments
importants à prendre en compte dans l’analyse du larmoiement. Les expositions
médicamenteuses peuvent aussi engendrer un larmoiement par irritation locale, syndrome sec
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voire sténose toxique des voies lacrymales, comme cela a été décrit pour certaines
chimiothérapies anticancéreuses.
Par contre, quels que soient le pays et l’ethnie, les femmes sont plus fréquemment sujettes au
larmoiement. Les dysfonctionnements hormonaux post-ménopausiques sont probablement
responsables d’un plus grand nombre de syndromes secs et on rappelle que les femmes ont un
CLN osseux et membraneux plus étroit que les hommes.
a) Sténose ou atrésie de la voie lacrymale horizontale
L’atteinte de la voie lacrymale horizontale est de diagnostic simple. Il existe ici un
larmoiement typiquement « clair » puisque la stagnation des larmes et la pullulation
microbienne dans le sac lacrymal ne sont ici pas possibles. La palpation du sac ne laisse
sourdre aucune sécrétion et le testing des voies lacrymales identifie rapidement la pathologie.
En effet, une sténose ou une absence du point lacrymal rendra impossible sa dilatation et le
sondage. En cas d’atteinte canaliculaire, le contact osseux à la sonde de Bowman n’est pas
possible. Cela décrit le « signe du canthus » où les tissus du canthus interne sont entrainés
dans le sens du sondage par la sonde, du fait de la sténose. Une tumeur, une malformation, ou
une canaliculite seront eux aussi de diagnostic aisé.
i.
Pathologies du point lacrymal
Ils sont positionnés au sommet des tubercules lacrymaux au canthus interne et présentent un
orifice élastique de 0,25 à 0,5 mm de diamètre (photo 6). Le point lacrymal inférieur est plus
latéral que le point lacrymal supérieur, et du fait du mouvement horizontal de la paupière
inférieure lors du clignement, ils se retrouvent en contact lors de l’occlusion palpébrale
complète. Leur bon positionnement au contact du globe oculaire permet également un
drainage efficace des larmes. Le point lacrymal inférieur rend compte de la quasi totalité du
drainage des larmes, de par l’action de la gravité. De ce fait, il est le seul traité le plus
souvent.
Photo 6 : Point lacrymal normal
Le larmoiement par atteinte des points lacrymaux reste rare dans les pays industrialisés (2)
mais est extrêmement fréquent dans certaines zones géographiques où des infections telles
que le trachome sont endémiques, pouvant alors représenter jusqu’à 38% des causes de
larmoiement dans ces régions.
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La plupart des sténoses du point lacrymal sont acquises. La classique sténose involutionnelle
par kératinisation du point lacrymal sur malposition du bord libre est la sténose la plus
fréquente dans les pays industrialisés (photo 7). Les autres causes de sténoses sont
inflammatoires, représentées par les nécrolyses épidermoïdes toxiques de Lyell ou de
Stevens-Johnson, la pemphigoïde oculaire cicatricielle et l’atopie avec conjonctivite
fibrosante. La sténose peut être d’origine infectieuse, virale (Herpes et Adenovirus
notamment) ou bactérienne (trachome) voire traumatique avec destruction du point lacrymal.
Les sténoses iatrogènes des points lacrymaux ne sont pas rares. Elles représentent l’effet
secondaire de l’application chronique de traitements irritants à la surface oculaire, de la
radiothérapie voire de certaines chimiothérapies systémiques à haute concentration dans les
larmes (31)(32). Des auteurs rapportent un larmoiement dans près de 30% des cas après
irradiation du canthus interne, par sténose punctale et canaliculaire (33). Une obstruction du
point lacrymal par une lésion de voisinage ou après un traumatisme sera de diagnostic
immédiat à la lampe à fente qu’il s’agisse d’un papillome, d’un carcinome voire d’une simple
hypertrophie caronculaire ou du repli semi-lunaire (Photo 8). Le traitement est alors
simplement celui de la lésion.
Photo 7 : Sténose du point lacrymal inférieur par kératinisation
sur malposition palpébrale, photo du Dr Fayet (voies-lacrymales.com)
Photo 8 : Atteinte du point lacrymal inférieur par une lésion de voisinage
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Dans le cas d’une sténose du point lacrymal, après dilatation du méat, un « clou trou »
méatique voire des incisions chirurgicales au pourtour du point lacrymal sont réalisés en
fonction du degré de sténose.
En cas de sténose totale du point lacrymal, la réalisation de la procédure du « three snip »
avec ablation totale du mur postérieur du point lacrymal inférieur, associée à une
marsupialisation et suture de la muqueuse canaliculaire à la conjonctive, permet d’obtenir
d’excellents résultats avec 100% d’efficacité à 4 ans selon certains auteurs (34). (Photo 9)
L’examen complet de la voie lacrymale est bien évidemment nécessaire après réouverture du
point lacrymal afin de ne pas omettre une sténose associée des canalicules ou de la voie
lacrymale verticale. En effet, qu’il s’agisse de la radiothérapie externe, de l’atteinte virale
herpétique ou de la chimiothérapie systémique, l’atteinte canaliculaire associée à l’atteinte du
point lacrymal est quasi systématique.
Photo 9 : Procédure du Three Snip, ouverture du mur postérieur du point lacrymal
photo du Dr Piaton
Par ailleurs, l’atrésie du point lacrymal est rare. Le diagnostic de cette atteinte congénitale
peut se faire à l’âge adulte. Il ne s’agit pas ici des grandes agénésies des voies lacrymales où
le diagnostic se fait précocement devant les anomalies malformatives de la face. En fonction
du degré d’agénésie, les technique sont plus au moins invasives, du sondage simple à la
formation d’un néo-méat jusqu’à la laco-rhino-stomie.
ii.
Pathologies des canalicules lacrymaux
L’atteinte des canalicules partage les mêmes étiologies inflammatoires, infectieuses,
traumatiques, iatrogènes, tumorales et idiopathiques que celle des points lacrymaux.
Cependant, le classique larmoiement « clair » d’une sténose de la voie lacrymale horizontale
peut laisser place à une canaliculite suppurée, où l’expression des canalicules laisse sourdre
des sécrétions purulentes avec une conjonctivite et une inflammation de voisinage pouvant
dérouter le clinicien. C’est pourquoi, une conjonctivite bulbaire localisée dans le canthus
médial devra suggérer une canaliculite au stade aiguë et rendre attentif l’examinateur (35)
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(photo 10). Au stade séquellaire d’une canaliculite infectieuse aucune inflammation n’est
notée. Il existe alors une sténose associée à un larmoiement clair typique.
Photo 10 : Canaliculite suppurée à Actinomycètes,
Photo du Dr Fayet, voies-lacrymales.com
Les sténoses canaliculaires sont responsables classiquement de 8% des épiphoras de l’adulte
dans les pays industrialisés et représentent 23% des indications opératoires sur les voies
lacrymales (27)(2)(36). Selon une étude récente du Dr Fayet, les sténoses canaliculaires
surviennent de façon idiopathique dans 63% des cas, après une canaliculite virale dans 12,3%,
après une canaliculite suppurée chronique dans 7,2%, par agénésie dans 5%, par atopie dans
3,6%, après un traumatisme dans 2,3%, après un trachome dans 2%, et dans de rares cas sur
des maladies inflammatoires bulleuses, post-radiques et iatrogènes.
Si l’on considère la forte proportion de canaliculites virales passées inaperçues, la proportion
des sténoses idiopathiques s’en verrait diminuée. Ainsi les canaliculites virales représentent la
première étiologie pourvoyeuse de sténoses canaliculaires. Toujours selon le Dr Fayet, les
virus responsables de canaliculites sont l’Adénovirus dans 58% des cas, suivi de l’Herpes
dans 28%, la Varicelle dans 5,8%, le Zona dans 5,8%, puis la Rougeole dans 1,4%.
Les canaliculites suppurées sont de diagnostic aisé de par la suppuration et la tuméfaction en
regard du canalicule. La sténose canaliculaire est ici liée à la présence de concrétions
intraluminales, ou dacryolithes, qu’il faudra éliminer de façon chirurgicale. En effet, le
traitement médical par antibiothérapie n’est pas suffisamment efficace compte tenu de la
présence de ces concrétions (20% d’efficacité maximum) (37). Le traitement est alors
chirurgical et deux écoles s’opposent quant à l’évacuation des concrétions, par curetage pour
certains ou par abord direct de canaliculotomie postérieure pour d’autres, avec d’excellents
résultats et jusqu’à 100% de guérison (38)(39) (photo 11).
Photo 11 : extraction chirurgicale des concrétions sur canaliculite, Dr Genol
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Pour les sténoses non suppurées, un examen attentif s’attachera à caractériser avec précision
la sténose canaliculaire : sa position par rapport au point lacrymal, sa localisation exacte sur le
canalicule ou sur le canalicule commun et sa longueur. Au delà du sondage et du lavage des
voies lacrymales, le praticien pourra s’aider éventuellement du « dye test » de Jones, du
sondage rétrograde à la queue de cochon, mais surtout de la dacryocystographie qui
visualisera la position exacte de l’obstruction mais aussi sa longueur par opacification
rétrograde par le point lacrymal opposé.
Ainsi les praticiens proposent un simple sondage et une intubation siliconée de trois mois
pour des sténoses simples et de longueur limitée. Hurwitz ne préfère pas réaliser ce type de
sondage « à l’aveugle » du fait du risque de fausse route et préfère une chirurgie à ciel ouvert
directement.
Par contre, cette intubation siliconée est le traitement de choix pour les canaliculites au stade
aigu afin d’éviter la formation de synéchies et de sténose sur la voie lacrymale horizontale.
Que ce soit pour des canaliculites aiguës virales, trachomateuses, sur maladies bulleuses, sur
nécrolyses épidermoïdes toxiques, traumatiques, par brûlure, sur radiothérapie ou
chimiothérapie, ce traitement préventif apporte de bons résultats (jusqu’à 100% dans les
canaliculites virales pour Dr Fayet dans le rapport de la SFO de 2000)(40). Cette intubation
devra néanmoins rester en place plusieurs mois voire toute une année et à fortiori jusqu’à la
résolution de la pathologie sous-jacente.
Pour les sténoses non franchissables, seul le traitement chirurgical est possible. Il convient
alors de localiser avec précision la sténose.
En cas de sténose du canal d’union, si la sténose est inférieure à 3 mm, une canaliculoplastie
type résection-suture simple est possible avec réimplantation des canalicules au sac (41).
Actuellement, deux voies sont décrites pour aborder le canal d’union : la voie antérieure de
Busse et la voie postérieure pré-caronculaire de Serra. Ces techniques n’associent pas de DCR
à partir du moment où la voie lacrymale verticale testée en peropératoire est perméable (42).
Les résultats de ces réimplantations sont tout à fait remarquables avec près de 80% de succès
pour bon nombre d’auteurs (43)(36).
Pour réduire les contraintes sur le montage de canaliculoplastie, certains auteurs préconisent
une transposition latérale du sac lacrymal. Ce geste sacrifiant la voie lacrymale verticale et
obligeant la réalisation d’une DCR, ne doit pas être réalisé devant une voie lacrymale
verticale saine.
Si la sténose est supérieure à 4 mm au niveau du canal d’union et qu’il persiste malgré tout 8
mm de canalicule sain, il est possible de réaliser un montage complexe de réimplantation sur
un lambeau de sac lacrymal à charnière antérieure ou sur un lambeau de retournement du sac
selon Reny, apportant tout de même de bon résultats dans plus de 80% des cas (44).
En l’absence d’une longueur suffisante de canalicule sain, de telles reconstructions ne sont
pas envisageables (45). Le recours à la lacorhinostomie avec shunt de toute la voie lacrymale
horizontale est alors nécessaire.
En cas de sténose canaliculaire en amont du canal d’union, une résection-suture simple est
possible pour des sténoses de moins de 2-3 mm avec un taux de succès de 70% selon Pr
George. Si la sténose est plus longue, une dérivation du canalicule à la conjonctive est
possible mais apporte toujours de mauvais résultats (41). La lacorhinostomie est alors la
solution de choix dans cette situation.
Tous les gestes de reconstruction sont bien évidemment encadrés d’une intubation siliconée
de plusieurs mois afin d’éviter une nouvelle sténose. Cette durée d’intubation varie de 2 mois
à un an selon les auteurs mais reste en moyenne de trois à quatre mois.
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La lacorhinostomie est la solution alternative de choix dans les sténoses complexes étant
donnée sa grande efficacité à long terme, jusqu’à 91% de bons résultats, sur une cohorte de
326 patients avec des sténoses canaliculaires complexes (46). Elle réalise un shunt de
l’ensemble de la voie lacrymale horizontale par la mise en place d’un tube du lac lacrymal
jusque dans la fosse nasale (photo 12). Néanmoins, il s’agit d’une solution palliative qui ne
devra pas être proposée tant qu’un geste de canaliculoplastie est réalisable compte tenu de ses
effets indésirables et du sacrifice de la voie lacrymale naturelle. En effet, un geste de
canaliculoplastie bien réalisé retrouve de bons résultats sans les effets secondaires inhérents à
l’existence d’un corps étranger connectant la fosse nasale à la surface oculaire. Hurwitz décrit
jusqu’à 73% de bons résultats après canaliculoplastie contre 65% après une laco-rhino-stomie
(36).
Photo 12 : Chirurgie de lacorhinostomie,
shunt de la voie lacrymale horizontale détruite, Dr Jacomet
Les autres solutions alternatives, constituées du traitement endoluminal par endoscopie-laser
et par dilatation au ballonnet, ne détrônent pas les techniques usuelles avec des résultats
satisfaisants uniquement pour des sténoses courtes. Ces techniques alternatives ne permettent
absolument pas de surseoir au traitement des sténoses complexes par laco-rhino-stomie. Pour
la dilatation au ballonnet, seules les sténoses « franchissables » peuvent être traitées, avec peu
de bons résultats, proches de ceux d’une intubation bicanaliculo-nasale siliconée(47). Ces
résultats sont largement inférieurs à ceux obtenus par un geste de résection-suture voire de
canaliculoplastie. Cela peut s’expliquer en partie par la structure élastique propre des
canalicules et à leur faible compliance à la dilatation. Les canalicules présentent alors une
grande proportion de rupture lors de la dilatation (8%). De plus, contrairement au CLN les
canalicules ne sont pas protégés par un canal osseux.
Dans un autre registre, l’atrésie complète congénitale des canalicules est rarement
diagnostiquée à l’âge adulte. Elle s’associe fréquemment à une atrésie des points lacrymaux et
à une polymalformation de la face ou à une maladie fissuraire de Tessier.
b) Sténose ou atrésie de la voie lacrymale verticale
L’atteinte de la voie lacrymale verticale donne lieu plus volontiers à un larmoiement « sale »
lié à la stagnation des larmes dans le sac lacrymal et la pullulation microbienne. L’examen
retrouve alors des sécrétions à la surface oculaire, décrivant la « conjonctivite lacrymale »
avec des cils collés et un Tyndall lacrymal. Le massage de la loge lacrymale permet
d’identifier une tuméfaction du sac lacrymal sous le tendon canthal interne par
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dacryocystocèle voire par dacryocystite et de faire sourdre mécaniquement des sécrétions
purulentes présentes dans le sac lacrymal. Le testing des voies lacrymales retrouve un bon
contact osseux avec un reflux important au lavage associé éventuellement à la majoration
d’une dacryocystocèle et l’irruption de sécrétions en provenance du sac.
Comme nous le verrons, l’atteinte du sac lacrymal est principalement la conséquence d’une
atteinte du CLN avec pullulation microbienne d’amont. En effet, la manifestation courante
d’une sténose du CLN est la dacryocystite.
i.
Pathologies du conduit lacrymo-nasal
L’atteinte du CLN se manifeste cliniquement en amont soit de façon bruyante par une
dacryocystite engendrée par la stase lacrymale avec pullulation microbienne et inflammation
de la muqueuse, soit par un syndrome de rétention lacrymale chronique avec épiphora voire la
constitution d’une dacryocystocèle. Il s’agit de la principale cause de larmoiement dans les
pays industrialisés (2)(48).
Il existe une nette prédominance des atteintes à bas bruit du CLN. Premièrement, une sténose
du CLN ne signe pas forcément un tableau de rétention lacrymal puisque en parallèle, liée à
l’âge, la sécrétion lacrymale est aussi abaissée. Un équilibre sans symptômes est alors
possible entre une excrétion basse et une sécrétion basse des larmes. Deuxièmement, du fait
de la défense immunologique locale du MALT associé à la muqueuse du CLN, seules 20%
des sténoses idiopathiques du CLN se compliquent d’une dacryocystite selon Lee Wing (9).
De plus, les patients présentant une sténose du CLN avec épiphora ne consulteront pas tous
mais uniquement selon le retentissement de leur larmoiement, alors que ceux présentant une
dacryocystite consulteront rapidement. Par ailleurs, la sténose du CLN est d’abord partielle
avant de devenir définitive par remaniement progressif de la muqueuse lacrymale (49).
En effet, un prélèvement systématique de la muqueuse lacrymale lors de la réalisation de
DCR pour traitement de larmoiements au CHU de Reims en 1997, retrouvait une
inflammation de la muqueuse dans 80% des cas. Ainsi, dans les sténoses idiopathiques, la
sténose d’abord partielle va laisser place à une sténose définitive par le biais de plusieurs
poussées inflammatoires successives (49)(7). Le processus sténotique débute par une phase
inflammatoire avec œdème, réalisant une sténose partielle, pouvant répondre à un traitement
médical anti-inflammatoire et antibiotique local (50). Cette phase avec « rétrécissement » du
CLN est dénommée « functional obstruction » par les anglo-saxons. L’obstruction acquise
définitive du CLN n’est que le prolongement de cette phase.
Il est admis que la dacryocystite aiguë signe l’existence une sténose complète du CLN,
amenant inéluctablement à une chirurgie de DCR. Cela est plutôt la conséquence de
l’altération définitive des tissus par la dacryocystite aiguë, puisqu’une sténose même partielle
au départ peut déclencher, de par la stase lacrymale secondaire, une dacryocystite chronique
voire aiguë.
Ainsi, l’atteinte la plus fréquente est dite « idiopathique » survenant avec l’âge notamment
après 50 ans et plus fréquemment chez la femme (10). Cette atteinte est dénommée PANDO
(Primary Acquired Naso-lacrimal Duct Obstruction) par nos confrères Anglo-Saxons.
Bien que principalement de considération ophtalmologique, elle serait pour certains
principalement liée à une atteinte de contiguïté de la muqueuse lacrymale par la muqueuse
nasale. Une étude récente, réalisant de façon systématique une rhinoscopie antérieure associée
à une endoscopie nasale et un scanner sinusien dans les cas de sténoses dites idiopathiques du
CLN retrouvait de façon significative dans ce groupe une plus grande proportion de Concha
Bullosa, d’hypertrophie du cornet inférieur, d’inflammation méatique et de sinusite
maxillaire. Il était aussi retrouvé, mais de façon non significative, une plus grande proportion
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de sinusite ethmoïdale, d’anomalie du cornet moyen et de déviation de la cloison nasale (51).
Ainsi, la sténose est préférentiellement basse notamment au niveau de la valve de Hasner. Un
défaut d’hygiène nasale et des rhinites chroniques dans de telles situations favoriseraient une
sténose du CLN par l’atteinte concomitante de la muqueuse nasale et lacrymale. Pour un
certain nombre d’auteurs, en effet, l’allergie notamment la rhinite est un facteur prédisposant
à une sténose du CLN (10) (52).
Pour d’autres, les antécédents de conjonctivites infectieuses et la pratique de la natation sont
des facteurs clairs de prédisposition à la sténose du CLN (53). Les collyres antiglaucomateux
(tel que le Timolol) en utilisation chronique seraient aussi un facteur irritant et prédisposant à
une sténose du CLN comme le suggèrent certaines études (54).
Les femmes sont systématiquement plus touchées par la sténose du CLN. Mais contrairement
aux idées reçues, une étude récente menée par Kashkouli ne retrouve pas de prédisposition
hormonale ou d’effet de l’emploi du maquillage comme facteurs prédisposant. Il ne retrouve
pas non plus d’infection virale sous-jacente pouvant expliquer le phénomène inflammatoire
initial. Il met en évidence le rôle du tabac avec une prédominance des fumeurs avec une
sténose du CLN (55). Les femmes présentent une plus grande étroitesse du CLN osseux et
membraneux par rapport aux hommes.
On comprend alors la complexité du phénomène et l’origine multifactorielle probable d’une
sténose primitive acquise du CLN.
Dans un certain nombre de cas, les sténoses du CLN sont secondaires à des situations
cliniques précises. Elles sont alors dénommées SALDO (Secondary Acquired Lacrimal
Drainage Obstruction) par nos confrères Anglo-saxons.
Le CLN pourra être obstrué de façon traumatique après une fracture centro-faciale,
notamment de Lefort II, intéressant le canal osseux lacrymo-nasal (56). Cela reste très rare
aujourd’hui grâce à l’évolution de la sécurité routière, du port de la ceinture de sécurité et de
l’airbag, présent actuellement de façon systématique dans les voitures. La majorité (95%) des
sténoses traumatiques du CLN sont dorénavant iatrogènes, liées aux procédures de
décompression orbitaire et au développement de la chirurgie endonasale pour les pathologies
rhino-sinusiennes (57)(58).
Les maladies de système et les pathologies tumorales bénignes ou malignes de voisinage
pourront envahir et sténoser le CLN. De nombreux cas éclectiques sont décrits :
granulomatose de Wegener, sarcoïdose, polypose naso-sinusienne, lymphome, carcinome ou
adénocarcinome sinusien, mucocèle, ostéome, papillome, carcinomes épidermoïdes primitifs
du CLN, kyste dentigère, tuberculose rhino-sinusienne… (59)(60)(61)(62)(63).
Le CLN, mais surtout le sac lacrymal, pourront aussi être bouchés, souvent de façon partielle,
par un dacryolithe ou un corps étranger ayant pénétré dans la voie lacrymale. Il ne s’agit pas
d’une cause en soit mais de la conséquence de la stagnation des larmes et d’une éventuelle
greffe fungique et bactérienne favorisant la formation de concrétions (64)(65). Ainsi, la
lithiase grossira, majorant alors la stase, source d’infection et d’inflammation des voies
lacrymales et donc de sténose définitive. Cette situation est extrêmement fréquente, puisque
un dacryolithe est retrouvé jusque dans 20% des cas de DCR (66)(67). La migration de la
lithiase pourra aussi réaliser le tableau aigu de colique lacrymale avec douleur canthale
interne, larmoiement et dilatation du sac lacrymal.
On comprend la facilité avec laquelle certains auteurs préconisent la réalisation quasi
systématique du dacryoscanner afin de préciser l’anatomie loco-régionale rhino-sinusienne, le
niveau de la sténose et la recherche d’une dacryolithiase (68) avant la prise en charge
chirurgicale.
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La prise en charge d’une sténose du CLN sera d’abord étiologique, traitant de façon
spécifique les pathologies ORL ou maxillo-faciales de voisinage.
Le traitement de référence est la DCR, qui réalise un shunt de la voie lacrymale verticale par
pontage de la muqueuse du sac lacrymal à la muqueuse nasale par un ostium osseux réalisé au
niveau de l’os lacrymal. Ce geste chirurgical est d’autant plus réalisé qu’un prélèvement de
sac lacrymal est préconisé, qu’il existe une dacryocystite et qu’une ablation de dacryolithes
est nécessaire. Ce geste chirurgical est par ailleurs réalisé au moins six mois après une sténose
traumatique pour de meilleurs résultats (69).
La DCR apporte, dans des mains entrainées, d’excellents résultats, qu’elle soit réalisée par
voie externe, ou de façon endonasale (70)(71). Certains détracteurs agitent la problématique
du coût de la voie endonasale compte tenu du lourd équipement nécessaire comparativement à
la voie externe. Dans une situation actuelle de gestion des coûts de santé, la voie endonasale
n’apportant pas plus de bénéfice que la voie externe, devrait rester exceptionnelle.
Par voie externe et de façon à éviter une incision cutanée au canthus interne, la réalisation de
l’ostium osseux peut être réalisée de façon endoscopique par un laser diode ou encore par
voie conjonctivale avec de très bons résultats comme le montre récemment Kaynak (72) (73).
Il existe tout de même de très larges différences de résultats après la réalisation d’une DCR
principalement liées à l’expérience du chirurgien (74)(75) et à la largeur de l’ostium osseux
(76)(77). En effet, il existe une courbe d’apprentissage certaine pour cette chirurgie. Par
ailleurs, la DCR marcherait mieux dans les situations de sténose complète que dans les
obstructions fonctionnelles (75).
Un certains nombre d’auteurs proposent des solutions thérapeutiques alternatives moins
« opérateur-dépendant » et moins invasives permettant de se passer d’un geste plus lourd de
DCR et de conserver de l’anatomie normale notamment dans des situations de sténose
partielle.
Ainsi l’intubation siliconée des voies lacrymales (photos 12), très largement réalisée chez
l’enfant, est ici proposée chez l’adulte avec des résultats très variables selon les auteurs. Les
études, rarement menées de façon prospectives, retrouvent une efficacité variable de cette
thérapeutique chez l’adulte oscillant autour des 50% d’efficacité. Cette intubation semble
néanmoins plus efficace pour les sténoses récentes et à fortiori partielles
(78)(79)(80)(81)(82)(83). Par ailleurs, il n’a pas été démontré de différence d’efficacité entre
l’intubation mono-canaliculaire et l’intubation bi-canaliculaire pour la prise en charge des
sténoses du CLN de l’adulte (82). JM Ruban, dans le rapport de la Société Française
d’Ophtalmologie de 2006, rapporte un succès à long terme de 40% de l’intubation bicanaliculo-nasale chez l’adulte pour les sténoses complètes du CLN. Pour Bleyen, il s’agit
d’une alternative thérapeutique intéressante pour la prise en charge des sténoses partielles du
CLN chez des patients présentant une altération de l’état général ou refusant la chirurgie de
DCR. Pour cet auteur, cette technique alternative mini-invasive ne doit pas être proposée de
façon systématique au vu de ses pauvres résultats par rapport à la DCR (84).
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Photos 13 : Sondes d’intubation siliconée
Sonde bi-canaliculo-nasale poussée
Photo du laboratoire FCI
Sondes mono-canaliculo-nasales poussées ou tirées
Photos du laboratoire FCI
D’autres auteurs ont proposé la mise en place de stent dans le CLN. Les résultats sont
également très variables selon les études, allant d’une efficacité quasi complète (85) à une très
haute récurrence de l’épiphora à long terme, avec syndrome de rétraction du sac lacrymal lors
de l’ablation du stent (86). Compte tenu de la réaction du sac lacrymal sur ce corps étranger et
des difficultés inhérentes d’une reprise chirurgicale sur un sac rétracté et irrégulier, cette
technique est actuellement abandonnée. Comparée à la simplicité d’une intubation siliconée
ou d’une dilatation au ballonnet, la complexité de mise en place du stent est aussi un frein à
cette technique. Cependant l’évolution des biomatériaux pourrait faire évoluer cette technique
et la rendre plus attractive à l’avenir.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au prix d’un équipement coûteux, certains proposent même une recanalisation du CLN par
voie endoluminale à l’aide d’une bipolaire de 20 Gauge ou d’un laser. Les résultats obtenus
sur une très large cohorte sont prometteurs avec un succès similaire à la DCR (87), mais
aucune autre étude ne permet de les conforter. La voie endoluminale semble être une solution
prometteuse qui continuera à évoluer avec la miniaturisation progressive des instruments.
L’accès à cette technologie sera très probablement limité compte tenu de son coût élevé par
rapport à une procédure de DCR.
La dilatation au ballonnet du CLN (schéma 6) est une technique alternative séduisante, pour
laquelle de nombreuses publications ont eu lieu ces dernières années (Tableau 2). Elle
obtiendrait des résultats supérieurs à ceux obtenus par simple intubation siliconée, de l’ordre
de 70% à long terme (88)(89). Cette technique est d’autant plus efficace qu’elle est réalisée
sur des sténoses partielles (90) et distales du CLN (47). Tout comme l’intubation simple, elle
présente l’avantage de préserver l’anatomie normale de la voie lacrymale, de pouvoir être
réitérée, d’être très peu « opérateur-dépendant » et peu coûteuse. Il est par ailleurs possible de
réaliser ce geste sous anesthésie loco-régionale chez des patients ne pouvant subir une
anesthésie générale (91)(88). La majorité des auteurs ne pratiquent pas d’intubation siliconée
après le geste de dilatation. En effet, l’association d’une intubation siliconée à une dilatation
au ballonnet n’a pas montré de meilleurs résultats qu’une dilatation seule (92). Cette
intubation semble tout de même raisonnable, afin d’éviter une synéchie, en cas de lésion
iatrogène patente de la muqueuse lacrymale pendant l’intervention.
Schéma 6 : Dilatation antérograde au ballonnet de l’ensemble du canal lacrymo-nasal
Sonde à ballonnet de 3 mm de diamètre et 15 mm de long
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
En pratique courante, devant une sténose complète du CLN de l’adulte, la plupart des
praticiens proposent très justement une chirurgie de DCR. En fonction des équipes et des
habitudes chirurgicales, celle-ci sera réalisée par voie endonasale ou par voie externe.
Dans des situations de sténoses partielles, l’attitude est moins tranchée, le choix se portant
alors prioritairement sur l’intubation des voies lacrymales ou sur la dacryoplastie au
ballonnet. Il existe très peu d’études prospectives évaluant ces deux techniques dans des
situations de sténose partielle du CLN. Seules deux études les ont comparées directement
dans cette indication. Elles ne retrouvent pas de différence significative entre ces deux
techniques alternatives pour la prise en charge des sténoses partielles du CLN de l’adulte.
L’étude du Dr Kashkouli n’était pas prospective ni randomisée. Il faut alors saluer le travail
du Dr Isabel Bleyen, qui après avoir réalisé l’unique étude comparative et prospective (2007),
a à nouveau analysé de façon prospective l’efficacité de l’intubation siliconée dans la prise en
charge des sténoses partielles du CLN. Ce même praticien, dans des situations cliniques
identiques, retrouve d’abord une efficacité de 57% pour l’intubation siliconée, puis de 47%
dans cette nouvelle étude.
Aucune autre étude n’est donc à ce jour disponible, comparant de façon prospective,
randomisée et sur de larges cohortes, la dilatation au ballonnet et l’intubation siliconée dans le
larmoiement à exploration instrumentale normale de l’adulte.
ii.
Pathologies du sac lacrymal
Comme nous venons de le voir, la principale pathologie du sac lacrymal est la dacryocystite,
secondaire à une sténose d’aval sur le CLN. Les pathologies du sac lacrymal sont donc
indirectement celles du CLN.
La dacryocystite aiguë (DCA) est beaucoup plus parlante avec un tableau inflammatoire
important et une tuméfaction douloureuse canthale interne (Photo 14). La stase des larmes
dans le sac lacrymal, liée à une sténose d’aval, engendre une pullulation microbienne. Du fait
de l’existence d’une valve antireflux à l’entrée du sac lacrymal (valve de Rosenmüller), un
abcès du sac lacrymal se forme : c’est la dacryocystite aiguë. La tuméfaction est alors
typiquement en dessous du tendon canthal interne et peut se compliquer d’une cellulite
orbitaire préseptale voire rétroseptale. Une fistulisation à la peau peut apparaître au cours de
l’évolution et permet un tarissement spontané des symptômes. Les cultures bactériologiques
retrouvent très fréquemment des germes aérobies, le plus souvent gram positif (staphylocoque
principalement) mais aussi de façon non négligeable gram négatif (Pseudomonas Aeruginosa)
et plus rarement anaérobies (Propriobacterium Acnes) (93).Le traitement est donc d’abord
médical par une antibiothérapie locale et générale à large spectre. Une fois la résolution de
l’infection et après un bilan étiologique éventuellement complété d’un dacryoscanner, une
DCR est réalisée afin de rétablir le drainage des larmes et d’éviter une récidive ou une
chronicisation de la dacryocystite.
Les étiologies des DCA seront donc les mêmes que celles du CLN. Il s’agit principalement
des sténoses primitives idiopathiques (PANDO) de la femme de plus de 50 ans. Les sténoses
secondaires (SALDO) sont, comme nous l’avons déjà vu, très variées : tumorales,
infectieuses, inflammatoires, traumatiques voire mécaniques par dacryolithiase ou corps
étranger.
28
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 14 : Dacryocystite aiguë droite
La dacryocystite chronique est, quant à elle, plus insidieuse puisqu’il n’existe pas
véritablement d’abcès du sac mais un déséquilibre inflammatoire chronique entre la
muqueuse lacrymale et son système immunitaire, n’arrivant pas à se défaire d’une infection.
L’oedème alors provoqué au niveau de la muqueuse peut entrainer une sensation de masse
palpable avec écoulement purulent chronique par les points lacrymaux, des poussées
récurrentes de dacryocystite aiguë voire une fistulisation à la peau du sac lacrymal. Les
micro-organismes retrouvés sont comparables à ceux présents dans les DCA avec une
incidence tout de même plus élevée des germes gram négatifs, des anaérobies et des mycoses
(94)(95). Il faut traiter ces patients souvent très gênés par l’écoulement et le larmoiement
chronique pour éviter l’apparition d’une dacryocystite aiguë mais aussi pour éviter les
complications oculaires et chirurgicales d’un portage chronique de germes (96).
L’atrésie, les diverticules, les tumeurs et la traumatologie du sac lacrymal peuvent aussi être à
l’origine d’un larmoiement mais sont bien plus rares. Leur prise en charge est bien plus
spécifique et fait appel le plus souvent à des techniques chirurgicales sacrifiant le sac
lacrymal.
c) Larmoiement à exploration instrumentale normale (LEIN)
Le « larmoiement à exploration instrumentale normale » a très récemment remplacé dans la
nosologie « le larmoiement à voies lacrymales perméables ». La perméabilité clinique des
voies lacrymales au lavage n’est pas le seul élément important pour considérer l’efficience du
drainage des larmes. En effet, le LEIN, très fréquemment rencontré en clinique, renvoie à de
très nombreuses étiologies et demande au praticien une analyse drastique de toute la voie
lacrymale, de la sécrétion à l’excrétion tout en passant par l’analyse de la surface cornéoconjonctivale.
Après un interrogatoire orienté, un examen statique et dynamique des paupières, l’examen
ophtalmologique doit être complété par un examen instrumental des voies lacrymales, un test
de disparition de la fluorescéine, une rhinoscopie antérieure voire une endoscopie nasale. Des
examens complémentaires d’allergologie et d’imagerie (dacryoscanner) sont souvent prescrits
dans cette situation.
Au terme de ces différentes explorations cliniques et paracliniques, le LEIN pourra être classé
en différentes catégories de larmoiements dits « actifs » avec hypersécrétion lacrymale, par
29
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
irritation de la surface oculaire notamment, ou dits « passifs » avec défaut excrétoire, par
désamorçage de la pompe lacrymale ou étroitesse des voies lacrymales.
Il est parfois difficile de faire la part des choses, les différents phénomènes pouvant être
intimement liés. En effet, un défaut d’excrétion et une stagnation des larmes provoquent une
irritation chronique de la surface oculaire responsable également d’une hypersécrétion
lacrymale réflexe. Inversement, une étroitesse des voies lacrymales peut être rendue
symptomatologique par un larmoiement irritatif surajouté. Parfois le praticien peut s’aider du
traitement médical de la surface oculaire comme d’un test thérapeutique afin de limiter la part
d’hypersécrétion lacrymale réflexe devant un larmoiement à priori d’origine multifactorielle.
i.
Hypersécrétion lacrymale
Dans cette situation clinique, le larmoiement est dit « actif ». Il est le plus souvent
paroxystique, augmenté dans toutes les situations d’agression de la surface oculaire. Il est très
rarement isolé, le plus souvent associé à d’autres signes cliniques évidents tels que la rougeur,
la douleur, et la photophobie.
Hormis lors d’une conjonctivite évidente, les larmes sont de constitution normale dans cette
situation et ne présentent pas de turbidité, ou « Tyndall lacrymal », car il n’existe pas de
stagnation ni de pullulation microbienne. Ici les larmes s’écoulent normalement dans les voies
lacrymales. Le test de disparition à la fluorescéine est donc normal voire abaissé avec un
écoulement nasal associé au larmoiement.
Au delà du larmoiement psychogène ou émotionnel où l’abondance des larmes ne peut être
jugulée par le système lacrymal normal, l’hypersécrétion lacrymale s’observera dans toutes
les situations d’agression de la surface oculaire par stimulation réflexe du nerf trijumeau. Le
praticien devra analyser chaque structure de l’œil, des paupières à l’uvée, afin de ne pas
méconnaitre une telle situation.
L’inspection générale du patient permet de ne pas omettre une éventuelle exophtalmie avec
exposition cornéo-conjonctivale, une rareté du clignement voire une paralysie de l’orbiculaire.
Une réfraction correctement menée permet une analyse des anomalies réfractives
responsables d’une éventuelle asthénopie avec photophobie, maux de tête et larmoiement.
L’analyse des bords libres recherche un dysfonctionnement meibomien avec syndrome sec
qualitatif, une blépharite antérieure voire postérieure, une dermatite séborrhéique, une rosacée
oculaire, un trichiasis voire un distichiasis (Photo 15). L’examen de la surface oculaire et des
culs de sac conjonctivaux, notamment après coloration à la fluorescéine, met en exergue une
kératite , une irritation conjonctivale, une fibrose conjonctivale, un syndrome sec vrai, une
pinguecula, un ptérygion, une sclérite, une épisclérite voire un corps étranger. L’examen à la
lampe à fente, à fort grossissement, recherchera des arguments pour une uvéite au niveau du
segment antérieur et postérieur de l’œil. Un examen ORL avec rhinoscopie antérieure voire
endoscopie nasale recherche aussi des pathologies des fosses nasales responsables d’un
reflexe naso-lacrymal, au premier rang desquelles appartient la rhinite allergique.
Dans de rares cas l’hypersécrétion lacrymale peut s’intégrer dans un syndrome neurogène,
comme dans le syndrome des larmes de crocodile par syncinésie de régénération aberrante
après paralysie faciale, dans le spasme hémifacial, dans les algies et autres névralgies faciales.
30
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Photo 15 : trichiasis de la paupière supérieure,
responsable d’une hypersécrétion lacrymale réflexe
A noter, la marginoplastie déjà réalisée sur la paupière inférieure
Un examen ophtalmologique complet est donc nécessaire avant toute exploration
instrumentale des voies lacrymales. Les causes irritatives seront le plus souvent faciles à
traiter et le traitement symptomatique aura parfois une valeur de test diagnostique dans des
situations plus complexes comme nous l’avons déjà évoqué. En effet, toute cause de
larmoiement entrainera à la longue une irritation de la surface oculaire et des paupières avec
altération du film lacrymal, blépharite voire eczéma palpébral (photo 16).
Par argument de fréquence, nous gardons en tête que le syndrome sec est actuellement l’une
des causes principales de larmoiement dans les pays industrialisés et a fortiori par
hypersécrétion lacrymale réflexe.
Photo 16 : eczéma palpébral et irritation de la surface oculaire sur larmoiement chronique
par atonie et malposition palpébrale liée à l’âge,
Photo extraite du site Edimark santé, Dr Ruban et Baggio
ii.
Pathologie du lac lacrymal
D’autres pathologies de surface entrainent un LEIN sans forcément entrainer une stimulation
réflexe d’hypersécrétion. C’est le cas des hypertrophies ou des tuméfactions caronculaires ou
du repli semi-lunaire et des conjonctivochalasis (photo 17). Ils sont responsables d’un
remaniement du lac lacrymal avec fermeture des points lacrymaux et expulsion des larmes par
effet mèche lors de chaque clignement. Ces situations cliniques sont le plus souvent associées
31
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
à une inflammation et une irritation importante de la conjonctive et de la caroncule, majorant
alors le phénomène de larmoiement par hypersécrétion reflexe surajoutée. L’atteinte de ces
structures sera de diagnostic rapide et de traitement simple par résection et examen
anatomopathologique (97).
Photo 17 : Hypertrophie caronculaire gauche,
larmoiement par effet mèche lors du clignement
iii.
Syndrome sec / syndrome du mouchoir
Le syndrome sec, véritable cause de larmoiement « actif » par hypersécrétion, est isolé ici car
il s’agit de l’une des principales causes de larmoiement dans les pays industrialisés comme
nous l’avons vu plus haut (98)(4)(3). Dans cette situation, le patient se plaint très
fréquemment de picotement oculaire et de sensation de corps étranger sur la surface oculaire.
L’analyse du syndrome sec s’effectue grâce à l’examen qualitatif du film lacrymal par
instillation de fluorescéine et l’examen quantitatif par test de Schirmer. On distingue alors un
défaut de quantité de larmes par baisse physiologique avec l’âge, par consommation de
psychotrope voire par infiltration de la glande lacrymale par une pathologie de système. Un
défaut de la qualité des larmes, avec rupture précoce du film lacrymal par altération de la
couche lipidique meibomienne, sera le fait de nombreuses situations cliniques telles que les
blépharites, l’atopie, les polluants, les conservateurs de collyres, les fumées de tabac, et
l’asthénopie.
Il faut alors restaurer médicalement le film lacrymal par l’emploi d’un arsenal thérapeutique
large associant au minimum des larmes artificielles à des soins palpébraux. L’escalade
thérapeutique amène parfois à utiliser d’éventuelles thérapeutiques anti-inflammatoires et
antibiotiques voire immunosuppressives afin de casser le cercle vicieux d’une inflammation
de la surface oculaire occasionnée par l’irritation chronique et le syndrome sec. L’emploi de
bouchon méatique est raisonnable si le traitement médical est insuffisant.
Très fréquemment, le patient pourra auto-entretenir son larmoiement par irritation chronique
de sa surface oculaire par frottement notamment avec son mouchoir. Il s’agit du « syndrome
du lotus » ou « syndrome du mouchoir » observé lorsque le patient frotte son mouchoir dans
la partie interne des paupières, regardant en dehors pour ne pas toucher sa cornée.
iv.
Malpositions palpébrales et du point lacrymal,
Paralysie Faciale,
syndrome du centurion
La cause du larmoiement est ici mécanique par désamorçage de la pompe lacrymale. En effet,
pour un écoulement normal dans la voie lacrymale, les larmes doivent suivre un cheminement
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
normal depuis le lieu de leur sécrétion, puis le long de la paupière inférieure et jusqu’à la zone
tampon représentée par le lac lacrymal. Puis elles doivent être aspirées dans les canalicules et
être chassées dans le sac lacrymal. Le bon positionnement des paupières et des points
lacrymaux associé à une tension et une contraction normale de la sangle palpébrale permet de
chasser les larmes jusque dans le sac lacrymal. Le muscle orbiculaire et son extension, le
muscle de Duverney Horner enserrant les canalicules, permettent de créer une dépression
suffisante permettant une nouvelle aspiration de larmes dans les canalicules. Toutes
modifications dans la statique et dans la dynamique palpébrale entrainera alors un manque
d’efficience de cette pompe lacrymale et engendrera un éventuel larmoiement (99).
Une telle situation est très facile à diagnostiquer cliniquement par l’observation de la statique
et de la tonicité palpébrale horizontale et verticale (100). Le praticien retrouve une
malposition du bord libre de la paupière réalisant soit un entropion soit un ectropion (photos
18). L’ectropion pourra être uniquement localisé en interne, réalisant alors un ectropion du
point lacrymal. Cette involution de la dynamique palpébrale s’observe chez les sujets âgés et
n’est pas nécessairement associée à un larmoiement puisque la sécrétion lacrymale est
parallèlement aussi diminuée avec l’âge. Lorsqu’il existe un LEIN à priori d’origine
palpébrale, certains praticiens recommandent de réaliser une remise en tension artificielle de
la paupière inférieure, mimant ainsi le résultat d’une cure chirurgicale et permettant de
sélectionner les patients pour lesquels une telle cure serait bénéfique (101).
La malposition palpébrale peut également être cicatricielle, réalisant un tableau clinique
identifiable aisément.
Photos 18 : malposition palpébrale responsable d’un larmoiment,
entropion
ectropion
Le traitement est bien évidemment chirurgical dans cette situation. La remise en tension de la
sangle palpébrale et le repositionnement du bord libre permettent de réactiver la pompe
lacrymale normale. Parfois, la chronicisation d’un ectropion est responsable d’une
kératinisation du point lacrymal et amène certains praticiens à associer systématiquement une
plastie du point lacrymal. Cette pratique doit être abandonnée puisqu’il a été de nombreuses
fois prouvé que cela n’était pas bénéfique, la kératinisation étant réversible (29).
Une situation clinique frontière est représentée par le « floppy eyelid syndrome » ou
« syndrome de flaccidité palpébrale » fréquemment rencontré chez des sujets obèses souffrant
de syndrome d’apnées du sommeil (Photos 19). Ici, la paupière supérieure est pathologique,
présentant un excès et une flaccidité évidente. Elle frotte alors la surface oculaire avec une
réaction papillaire de la conjonctive tarsale, engendrant une irritation cornéo-conjonctivale et
un larmoiement plutôt reflexe sur une origine vraisemblablement mécanique (102). Le
traitement consiste à réséquer de façon pentagonale l’excès de paupière supérieure.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Photos 19 : syndrome de flaccidité palpébrale,
photos du Dr Baggio et Ruban, extraite du site Edimark santé
La paralysie faciale est une situation clinique particulière où le désamorçage musculaire de la
pompe lacrymale et la malposition palpébrale en ectropion paralytique rendent compte d’un
larmoiement souvent très invalidant. De plus, l’exposition cornéo-conjonctivale est
responsable d’irritations importantes de la surface oculaire avec phénomène d’hypersécrétion
lacrymale réflexe exacerbant le larmoiement. La cure chirurgicale d’un ectropion paralytique
est plus difficile compte tenu de l’atonie musculaire complète. Un geste simple de
canthopexie latérale peut s’associer à un geste bien plus complexe de canthopexie médiale,
notamment dans les ectropions médiaux sévères.
Le syndrome du centurion est une malposition idiopathique rare du canthus médial. Ici, le
tendon médial est bien trop antérieur, sur une racine de nez proéminente, réalisant alors un
diastasis oculopalpébral interne. Cette malposition entraine une stase des larmes au niveau du
lac lacrymal et un défaut d’évacuation dans les voies lacrymales. La cure chirurgicale consiste
en la réapplication de la paupière au contact du globe, par repositionnement du canthus
médial.
L’examen des paupières et de la dynamique du clignement est donc une étape cruciale dans
l’analyse d’un LEIN. Omettre une telle étape engendre de nombreux échecs de prise en
charge du larmoiement et une errance thérapeutique, notamment chez les sujets âgés (100).
v.
Voies lacrymales étroites
Une sténose partielle du point lacrymal est de diagnostic rapide et répond à un traitement
spécifique par dilatation transitoire voire ouverture définitive du mur postérieur du point
lacrymal par « three snip » (photo 9).
Une fois l’examen ophtalmologique complet normal et l’exploration instrumentale de la voie
lacrymale normale, l’origine du larmoiement est une sténose partielle sur la voie lacrymale
suffisante pour entrainer un larmoiement. Cette sténose acquise est le plus souvent d’origine
idiopathique comme nous l’avons déjà vu plus haut. Le rétrécissement le plus souvent localisé
au niveau des remaniements valvulaires du CLN provoque une stase des larmes dans la voie
lacrymale et une pullulation microbienne. Une inflammation de la muqueuse lacrymale est
alors responsable d’un oedème de la muqueuse et d’un accolement des parois du CLN. Ce
remaniement congestif est la première étape de la constitution d’une sténose du CLN (49).
34
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette sténose partielle est dite « fonctionnelle » par nos confrères anglo-saxons (functional
nasolacrimal duct obstruction).
L’inflammation laissera secondairement place à une fibrose plus ou moins étendue
responsable d’une sténose complète du CLN.
Une analyse complexe de cette situation par les tests de Jones I et II permettrait de
différencier une sténose partielle haute à une sténose partielle basse mais elle est rarement
réalisée du fait de la grande difficulté de réalisation de tels tests dans la pratique courante. En
effet, après un test de Jones I négatif : un test de Jones II positif signe une sténose partielle
basse avec stagnation de la fluorescéine dans le sac lacrymal, un test de Jones II négatif signe
une sténose partielle haute sans fluorescéine retrouvée dans les fosses nasales après lavage.
Le dacryoscanner permet dans cette situation de localiser la sténose partielle, d’éliminer une
dacryolithiase, une dacryocèle, et de faire le bilan loco-régional naso-sinusien avant la prise
en charge.
4. Prise en charge d’un larmoiement à exploration instrumentale normale (LEIN)
sur voies lacrymales étroites
a) Abstention thérapeutique
Jusqu’à 38% des praticiens n’effectuent aucune prise en charge du larmoiement fonctionnel
comme Conway l’a montré dans un interrogatoire mené auprès d’ophtalmologistes américains
(7). Cette attitude peut s’expliquer par la difficulté de compréhension et d’approche des
pathologies lacrymales, pathologies complexes et multifactorielles pouvant être déconcertante
pour de nombreux praticiens. L’abstention thérapeutique peut également être décidée après
information complète du patient devant un LEIN peu invalidant.
b) Traitement médical
Etant donnés les phénomènes inflammatoires associés aux premières étapes de sténose du
CLN, un traitement anti-inflammatoire et antibiotique local a montré son efficacité pour
reverser un tel phénomène (50). Il est intéressant de le proposer avant toute intervention
chirurgicale sur les voies lacrymales, pour ne pas traiter injustement des patients pour lesquels
un traitement médical aurait été suffisant. Ce traitement peut aussi être associé aux
différentes thérapeutiques chirurgicales prévenant un nouveau phénomène de congestion et
une nouvelle sténose.
c) Cautérisation des ostiums lacrymaux
La plupart des praticiens préfèrent agir de façon physiologique sur la voie excrétrice pour
traiter un larmoiement et un épiphora. Néanmoins certains praticiens proposent d’agir sur le
versant sécrétoire.
Autrefois, il était proposé des chirurgies lourdes de dacryoadénectomie et de neurectomie
latérale de la glande lacrymale pour traiter des larmoiements rebelles.
Il est aujourd’hui plus raisonnable de proposer des injections de toxines botuliques qui n’ont
malheureusement qu’un effet suspensif de quatre à six mois. Ces injections de l’ordre de 10 à
15 UI dans la glande lacrymale sont principalement efficaces dans le syndrome des larmes de
crocodile mais semblent moins probantes pour la prise en charge des LEIN. Les principaux
désavantages sont la nécessité de réitéré les injections plusieurs fois par ans, d’exposer les
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(CC BY-NC-ND 2.0)
patients aux effets secondaires de la toxine botulique (ptosis) et le coût d’une telle prise en
charge répétée.
Par ailleurs, la coagulation des ostiums de la glande lacrymale, proposée initialement par
l’équipe du Pr George à Nancy, est une technique intéressante surtout en alternative à des
reconstructions complexes des voies lacrymales, notamment à la laco-rhinostomie chez des
sujets âgés et fragiles (103). Cependant, ce geste définitif n’obtient pas de bons résultats pour
la prise en charge des LEIN dans leur étude exposée dans le rapport de la SFO de 2006 et
semble bien trop invasif dans cette situation clinique.
d) Dacryo-cysto-rhinostomie (DCR)
La DCR reste le traitement de référence pour la prise en charge des sténoses de la voie
lacrymale verticale. Son efficacité n’est plus à démontrer avec des résultats oscillant entre 80
et 95% de succès que ce soit par voie externe ou par voie endonasale (104)(105)(106)(107).
Le choix de la voie d’abord dépendra surtout des habitudes chirurgicales de l’équipe
soignante car dans des mains entrainées la DCR endonasale semble d’efficacité équivalente à
la DCR par voie externe. Par ailleurs, certaines particularités anatomiques n’autoriseront pas
une voie endonasale.
Cette chirurgie nécessite la réalisation d’une stomie entre la muqueuse du sac lacrymal et la
muqueuse nasale, condamnant ainsi la voie lacrymale normale. Pour ce faire, le patient est le
plus souvent opéré sous anesthésie générale, avec un arrêt préalable des antiagrégants
plaquettaires et un relais hépariné éventuel après arrêt des AVK, afin de limiter la survenue de
saignements et d’épistaxis parfois cataclysmiques. Cette chirurgie n’est pas dénuée de risques
puisqu’il n’est par rare, au delà de simples hémorragies, d’engendrer des blessures de la
muqueuse nasale plus profondes, d’ouvrir involontairement une cellule ethmoïdale, voire de
créer une brèche au niveau de la lame criblée, avec rhinorrhée de liquide céphalo-rachidien.
Les patients bénéficiant d’une telle chirurgie sont généralement gardés hospitalisés une nuit
en observation, afin de s’assurer de la bonne fonction oculaire et de l’absence d’hématome
compressif de voisinage. Ils sont par ailleurs informés qu’ils ne doivent pas se moucher pour
ne pas provoquer un emphysème orbitaire douloureux et à risque de surinfection.
On comprend alors que la DCR, aujourd’hui facilement présentée comme une chirurgie
simple, rapide et efficace, est aussi invasive et potentiellement à risque.
Le sacrifice de la voie lacrymale et l’abord chirurgical à proprement parler paraissent tout à
fait justifiés pour des sténoses complètes du CLN plus ou moins compliquées d’une
dacryocystite.
De nombreux auteurs proposent cette chirurgie pour la prise en charge des LEIN de l’adulte,
avec de très bons résultats. L’équipe de Delaney retrouve 80% de bons résultats à 3 ans de la
chirurgie pour les sténoses partielles du CLN (108). D’autres auteurs mettent même en avant
des chiffres impressionnants, avoisinant les 100% d’efficacité, pour des DCR externes
réalisées pour LEIN (109).
Néanmoins ce geste semble invasif pour le traitement des sténoses partielles du CLN, la voie
lacrymale sacrifiée étant alors « quasiment saine ». C’est pourquoi à l’heure des prises en
charges mini-invasives, avec nécessité de réhabilitation rapide des patients, de nombreux
praticiens cherchent des solutions alternatives pour traiter les LEIN sur sténose partielle du
CLN.
C’est d’abord chez l’enfant que s’est fait sentir cette nécessité d’alternative thérapeutique à la
DCR, avec le développement notamment du sondage siliconé et plus récemment de la
dilatation au ballonnet (110)(111)(112). Ayant fait la preuve de son efficacité la transposition
de cette technique chez l’adulte était toute naturelle.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
e) Intubation lacrymo-nasale
Le geste de sondage et d’intubation est aujourd’hui courant pour la prise en charge des
sténoses canaliculaires de l’adulte, franchissables en peropératoire, afin d’éviter des gestes
lourds de shunt canaliculaire de type laco-rhinostomie ou des plasties complexes
canaliculaires. L’intubation siliconée fonctionne effectivement avec succès sur les sténoses
hautes de l’adulte selon Fulcher, à partir du moment où la sténose a pu être franchie par le
sondage et n’est pas très étendue (113).
Par ailleurs, cette intubation est aussi fréquemment proposée en cas de larmoiement
fonctionnel de l’adulte afin de surseoir à une DCR. Dans ces sténoses partielles du CLN, il
n’a pas été démontré de différence significative entre une intubation siliconée monocanaliculaire ou bi-canaliculaire (81)(82). Néanmoins dans cette indication, les résultats de
l’intubation siliconnée restent médiocres dans de nombreuses études, oscillant autour des 50%
d’amélioration (114)(115)(116)(117)(84). Seules deux études prospectives ont été menées
afin de connaître l’efficacité d’une intubation lacrymo-nasale siliconée dans le cadre d’une
obstruction fonctionnelle du CLN de l’adulte. Andalib retrouve une efficacité de 76% sur 52
voies lacrymales traitées, mais avec un recul de 6 mois uniquement (82). L’équipe du Dr
Bleyen retrouve une efficacité de 47% avec un suivi moyen de 29 mois (84).
L’intubation lacrymo-nasale est de réalisation simple, rapide, reproductible, peu traumatique,
peu coûteuse et renouvelable. Son efficacité limitée dans les larmoiement fonctionnels de
l’adulte ont amené les praticiens à se pencher sur la dacryoplastie au ballonnet, qui avait déjà
fait ses preuves dans les cas rebelles de sténoses du CLN de l’enfant (118)(119).
f) Dacryoplastie par ballonnet (Tableau 2)
Une étude histopathologique menée par l’équipe du Dr Goldstein, sur le lapin blanc de
Nouvelle Zélande, montre que la dilatation du CLN avec un ballonnet de 2 ou 3 mm de
diamètre, à une pression d’inflation de 8 atmosphères pendant 90 secondes réitérée 60
secondes supplémentaires, n’est pas délétère pour le CLN alors protégé par son conduit
osseux et sa forte compliance. En effet, le CLN du lapin blanc de Nouvelle Zélande très
similaire dans sa conformation et son passage au sein d’un conduit osseux n’a pas présenté de
modification de quantité de neutrophiles, de monocytes, de globules rouges intra-tissulaires
ou de lésion directe de l’épithélium ou du stroma après la dilatation au ballonnet.
On réalise alors le potentiel d’une telle procédure de dilatation pour le traitement des sténoses
du CLN chez l’humain, à fortiori partielle, en alternative à une chirurgie de DCR bien plus
invasive.
Cette technique de dilatation a d’abord été réalisée par voie rétrograde, c’est à dire par les
fosses nasales, remontant le ballonnet dans les voies lacrymales par le méat inférieur. Cette
voie d’abord complexe a rapidement laissé place à la voie antérograde où l’accès à la voie
lacrymale s’effectue par les points lacrymaux. Elle est bien plus facile pour le praticien
ophtalmologiste.
Cette procédure de dilatation a fait la preuve de son efficacité chez l’enfant, notamment en cas
d’échec d’un premier sondage et de sténoses rebelles, afin d’éviter une DCR, geste toujours
plus délicat et redouté chez l’enfant (118)(120)(119). Elle présente aussi l’avantage de ne pas
nécessité l’ablation après quelques semaines de l’intubation siliconée, souvent très
compliquée à retirer en consultation chez l’enfant.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chez l’adulte, de nombreuses études sur la dacryoplastie au ballonnet ont été publiées entre
1990 et 2014, avec des résultats très variables sur l’épiphora, s’étalant de 23 à 100%
d’efficacité.
L’interprétation de ces résultats est très délicate car la méthodologie entre les différentes
études varie beaucoup. La variabilité réside tant dans la sélection des patients, présentant des
sténoses complètes ou partielles, hautes ou basses, que dans le choix de la voie d’abord,
antérograde ou rétrograde, du type de ballonnet choisi pour dilater, du temps d’inflation de ce
même ballonnet, mais aussi dans les critères de jugement de l’efficacité d’un tel traitement
(Tableau 2).
La voie rétrograde, initialement décrite par Munk en 1990 (17), a été la voie la plus réalisée
jusque récemment par Lüchtenberg en 2007 (91) et Konuk en 2008 (47). Cette voie, difficile à
réaliser, nécessite une rhinoscopie antérieure et une endoscopie nasale pour récupérer un
guide passé de façon antérograde et introduire sans fausse route un cathéter d’angioplastie de
façon rétrograde par le méat inférieur sous le cornet inférieur.
Compte tenu de ces difficultés, Perry a été le premier à décrire en 1998 une voie antérograde
en utilisant une sonde à ballonnet, technique reprise récemment par Kuchar en 2001 (88),
Kashkouli en 2006 (92), Bleyen en 2007 (117) et Ali en 2014 (89).
Quelle que soit la voie d’abord, il a été clairement montré une supériorité d’efficacité de la
dilatation au ballonnet pour les sténoses partielles et basses du CLN (47)(121)(9)(122). Ces
deux voies d’abord n’ont par contre jamais été comparées. Il est vrai qu’avant de comparer
ces deux voies d’abord, il est plus logique de définir clairement la place de la dacryoplastie
dans l’arsenal thérapeutique des épiphoras obstructifs. La dilatation antérograde prend
naturellement la place de premier choix pour les ophtalmologistes, de par sa simplicité de
réalisation.
Les ballonnets utilisés diffèrent sur leur diamètre et leur longueur selon les différentes études.
De plus, les auteurs décrivent des temps d’inflation et des niveaux pressionnels différents
pour dilater les sténoses. Pour les études les plus récentes, Konuk a utilisé un cathéter qu’il a
gonflé de façon rétrograde durant 5 min à 5 atmosphères (47). Luchtenberg a utilisé un
cathéter de 2 à 3 cm de long, qu’il a gonflé 30 secondes (91). Yazici, lequel a bien décrit les
disparités entre les études, a utilisé un cathéter de 3 mm de diamètre et 2 cm de long qu’il a
gonflé 3 à 4 fois pendant 1 min, sans préciser le niveau pressionnel de l’inflation (121).
Fenton utilisait, dans son étude de 2001, un cathéter de 4 mm de diamètre sur 3 cm de long,
gonflé entre 8 et 13 atmosphères pendant 1à 2 minutes. Il dilatait en même temps une
éventuelle sténose canaliculaire surajoutée avec un cathéter de 3 mm de diamètre et 1 cm de
long. Il réitérait son geste de dilatation au ballonnet avec éventuellement l’introduction d’un
stent métallique en cas d’échec d’une première dilatation (1).
Lee a évalué sur une très grande cohorte de 350 patients, pris en charge pour LEIN par
dilatation au ballonnet, les facteurs influençant l’efficacité d’une telle procédure. Il s’est avéré
que le site de l’obstruction et sa sévérité, le diamètre du ballonnet ainsi que le temps
d’inflation étaient bien des facteurs influençant les résultats. Il a aussi montré qu’en cas de
réussite initiale de la dilatation, le succès persiste à long terme et qu’en cas d’échec initial, si
les critères d’efficacité sont réunis, cette dilatation peut être répétée (123). Mc Cullough avait
lui aussi répété la dilatation en cas d’échec mais ne retrouvait pas d’amélioration de ses
résultats et recommandait alors de répéter le traitement uniquement en cas de réponse partielle
(124).
Au delà même de la technique employée par chacun, les critères de jugement d’efficacité de
la dilatation variaient entre les auteurs, certains utilisant des critères objectifs composites
complexes et d’autres décrivant simplement si il existait une amélioration (91)(92). Le critère
d’efficacité le plus judicieux semble dans le contexte être un critère subjectif. Celui-ci devant
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
être facile à évaluer et reproductible entre les études : le score de larmoiement de Munk a été
choisi par de nombreux auteurs (Tableau 1) (47)(117)(1)(88)(17).
Par ailleurs, Linberg a démontré histopathologiquement l’influence de l’inflammation initiale
de la muqueuse lacrymale sur la genèse d’une sténose partielle du CLN, entrainant une
pullulation microbienne et un remaniement muqueux jusqu’à la fibrose endoluminale avec
sténose complète et infranchissable (49). Il a ainsi été démontré une efficacité d’un traitement
médical anti-inflammatoire local sur l’épiphora à voie lacrymale perméable, permettant de
lever l’inflammation initiale et d’éviter la cascade du remaniement endoluminal
(125)(52)(126). Il est donc judicieux d’inclure pour dilatation au ballonnet uniquement des
patients présentant un LEIN n’ayant pas répondu à un traitement médical initial. Il faut aussi
proposer, à la suite de la dilatation au ballonnet, une thérapeutique anti-inflammatoire voire
antibiotique de façon à résoudre l’ensemble des facteurs de la sténose. Kuchar reconnaît ainsi
une moins bonne efficacité du traitement chirurgical de dilatation par ballonnet chez les
patients présentant une allergie et une inflammation locale au moment de la prise en charge
(88).
Néanmoins, la plupart des auteurs ne décrivent pas de préparation médicale avant et après la
prise en charge par ballonnet. Quand celle-ci est réalisée, elle demeure très variable entre les
auteurs. Perry introduit un traitement antibiotique avant la dilatation chez les patients
présentant une dacryocystite chronique et chez tous les patients pendant deux semaines en
post opératoire (127). Bleyen n’introduit les antibiotique et les anti-inflammatoires stéroïdiens
locaux que pendant les deux semaines post opératoires (117). Couch utilise les antiinflammatoires stéroïdiens en postopératoire en local pendant deux semaines et par voie
générale pendant 1 semaine. Fenton lui aussi introduit des anti-inflammatoires topiques en
post opératoire mais ne précise pas la durée du traitement.
Rares sont les auteurs sélectionnant uniquement les patients non répondeurs à un traitement
médical anti-inflammatoire initial pour une dilatation au ballonnet et poursuivant un
traitement similaire en postopératoire (91) (47).
On comprend aisément les difficulté d’interprétation et de comparaison des différentes études
existantes tant leur design, leur méthodologie, et leur protocole de prise en charge varient.
Les études idéales actuelles, permettant d’établir l’efficacité de la dilatation par ballonnet du
CLN chez des adultes présentant un LEIN, sont des études agissant de façon antérograde, sur
des patients sélectionnés, présentant une sténose partielle du CLN et non répondeurs à un
traitement médical initial. La dilatation doit alors s’effectuer avec un ballonnet de 3 mm de
diamètre, dilaté sur l’ensemble de la hauteur du CLN, par deux inflations successives aux
alentours de 8 bars de pression. Une fois la procédure chirurgicale réalisée, un traitement local
anti-inflammatoire doit être poursuivi et une évaluation de l’épiphora doit être réalisée de
façon subjective par le score de Munk.
Une seule étude retient alors notre attention, remplissant la quasi totalité de ces différents
critères. Perry et al, en 1998, ont évalué la dilatation antérograde chez 13 adultes sélectionnés
présentant une obstruction partielle idiopathique du CLN (127). La dilatation de toute la
hauteur du CLN, à 8 atmosphères de pression, par un ballonnet de 3 mm de diamètre et de 15
mm de long, permet une amélioration de l’épiphora dans 60% des cas, évalué le score de
larmoiement de Munk,.
Dans ces conditions, il est nécessaire de mettre en place une étude prospective de plus grande
envergure avec un protocole solide, permettant d’établir l’efficacité et la tolérance de la
dacryoplastie au ballonnet chez des adultes présentant un épiphora sur sténose partielle du
CLN, afin de définir sa place dans l’arsenal thérapeutique actuel. Les patients doivent être
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
sélectionnés et « non-répondeurs » à un traitement anti-inflammatoire topique préalable. Le
critère de jugement doit être le score subjectif de Munk, évalué avant et après la prise en
charge chirurgicale. La sonde doit présenter un ballonnet de 3 mm de diamètre et de 15 mm
de long avec des repères permettant de traiter facilement l’ensemble de la hauteur du CLN.
Une telle sonde est actuellement produite par les laboratoire FCI, nommée Ophtacath©
(Photos 20).
Photos 20 : Sonde à ballonnet de 3mm de diamètre et 15mm de long et son manomètre à eau,
Sonde à ballonnet avant et après dilatation
A noter, les 2 marques de positionnement de la sonde :
- 1èr repère à 15mm du ballonnet
- 2ème repère à10mm du ballonnet
Sonde et kit d’inflation pour dilatation unilatérale
Sonde et kit d’inflation avec robinet double voie
Pour dilatation bilatérale
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.
ARTICLE
1. RESUME
Introduction
L’une des étiologies principales du larmoiement de l’adulte est la sténose idiopathique du
canal lacrymo-nasal ou PANDO (Primary Acquired Naso-lacrimal Duct Obstruction). Cette
sténose le plus souvent partielle est liée à un remaniement inflammatoire de la muqueuse
lacrymale. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la dilatation
antérograde au ballonnet du canal lacrymo-nasal d’adultes souffrant de larmoiement à
exploration instrumentale normale sur PANDO avec sténose partielle.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, menée à la Fondation Ophtalmologique
Rothschild de Paris. 35 canaux lacrymo-nasaux de 24 patients, présentant un larmoiement non
amélioré par un traitement médical, ont été inclus de Février 2011 à Août 2014. Les patients
présentant d’autres causes de larmoiements à exploration instrumentale normale, notamment
par hypersécrétion lacrymale reflexe et malposition palpébrale, ont été exclus. Tous les
patients ont bénéficié d’un dacryoscanner avant la prise en charge. La dilatation à l’aide d’une
sonde à ballonnet (Ophtacath®, FCI, Paris) était réalisée de façon antérograde au bloc
opératoire sous anesthésie générale. Une dilatation de 90 sec à 9 atmosphères sur le premier
repère de la sonde puis de 60 secondes au niveau du deuxième repère permettait de traiter
l’ensemble du canal lacrymo-nasal. Le critère de jugement principal était le score de
larmoiement de Munk à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans de la prise en charge. Un succès
complet était défini comme un score de Munk égal à 0 ou 1.
Parallèlement, une analyse rétrospective était effectuée sur 29 canaux lacrymo-nasaux de 19
patients pris en charge par intubation siliconée pour un larmoiement sur une sténose partielle,
entre 2007 et 2013, à la Fondation Ophtalmologique Rothschild.
Résultats
L’âge moyen de nos patients était de 65 ± 2 ans. La durée moyenne d’évolution du
larmoiement avant la prise en charge était de 3 ± 0,5 ans. 77% des patients traités étaient des
femmes. Le franchissement de la sténose et la dilatation ont été possibles dans 100% des cas.
30 larmoiements ont été améliorés avec cette procédure, soit 86% des cas (30/35). Le succès
complet de la procédure était effectif pour 20 larmoiements, soit 57% des cas (20/35). La
durée moyenne de suivi était de 17 ± 3 mois. Aucune récidive de larmoiement n’a été notée
durant la période de suivi. 4 complications postopératoires ont été relevées (11,8%) : 1
emphysème orbito-palpébral, 2 hématomes palpébraux et périorbitaires et 1 épistaxis.
Avec l’intubation siliconée de la voie lacrymale, une amélioration du larmoiement était notée
dans 37,9% des cas et une amélioration complète été retrouvée dans 27,6% des cas. La durée
moyenne de suivi était de 29 ± 3 mois dans ce groupe. Il a été relevé 3 complications
postopératoires (10%) avec cette technique.
Conclusion
La dilatation antérograde au ballonnet est une technique efficace et non invasive pour la prise
en charge des sténoses partielles idiopathiques du canal lacrymo-nasal de l’adulte. Cette
technique semble supérieure à une simple intubation siliconée dans cette indication.
Néanmoins de plus amples études prospectives et comparatives sont nécessaires pour
conforter les résultats prometteurs de ce nouvel arsenal thérapeutique.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2. INTRODUCTION
L’épiphora de l’adulte est une cause de consultation fréquente en ophtalmologie. Dans les
pays industrialisés, ce symptôme est lié dans la plupart des cas à un syndrome sec avec
hypersécrétion lacrymale reflexe ou à une sténose du canal lacrymo-nasal (1)(2)(3)(4)(5). Les
causes de sténoses du canal lacrymo-nasal sont actuellement subdivisées en cause primaire ou
idiopathique dénommée PANDO (primary Acquired Naso-lacrimal Duct Obstruction) et en
causes secondaires dénommées SALDO (Secondary Acquired Lacrimal Drainage
Obstruction). La sténose idiopathique du canal lacrymo-nasal est d’abord partielle, résultant
d’une congestion de la muqueuse avec phénomène de stase lacrymale et pullulation
microbienne, puis complète par remaniement fibreux définitif (6). Le larmoiement à
exploration instrumentale normale correspond en partie de cette situation de sténose partielle
où l’efficience de l’excrétion lacrymale n’est plus suffisante, cette situation est dénommée
« functional obstruction » chez les Anglo-saxons.
La dacryocystorhinostomie (DCR) est la chirurgie de référence chez l’adulte pour les sténoses
symptomatiques du canal lacrymo-nasal. Elle réalise un shunt définitif du canal lacrymo-nasal
par pontage direct entre la muqueuse lacrymale et la muqueuse nasale, avec un taux de succès
de 90% dans des mains entrainées (7)(8)(9). Compte tenu de son caractère invasif, avec
sacrifice de la voie lacrymale verticale, de nombreuses solutions thérapeutiques alternatives
mini-invasives et moins « opérateur-dépendant » ont été évaluées notamment dans des
situations de sténose partielle du canal lacrymo-nasal.
Parmi ces techniques mini-invasives, la dilatation au ballonnet du canal lacrymo-nasal
retrouve des résultats variables, entre 25% et 90% de succès, selon les études et leurs
méthodologies (10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18). Ces résultats sont tout à fait prometteurs
dans des populations sélectionnées présentant une sténose partielle du canal lacrymo-nasal et
n’ayant pas répondu à un traitement médical initial. Dans un premier temps, la dilatation du
canal lacrymo-nasal s’effectuait par voie rétrograde avec un abord du conduit lacrymo-nasal
par les fosses nasales. Puis la voie antérograde a été développée, abordant alors le conduit
lacrymo-nasal par les points lacrymaux. Cette voie ne nécessite pas d’endoscopie nasale et
utilise actuellement une sonde avec un ballonnet de 3mm de diamètre (19)(20).
Dans cette étude, nous rapporterons tout d’abord l’efficacité et la tolérance de la dilatation
antérograde au ballonnet du canal lacrymo-nasal chez des adultes sélectionnés présentant un
larmoiement à exploration instrumentale normale par sténose partielle du canal lacrymonasal. Nous comparerons ensuite les résultats de ce nouveau protocole avec ceux obtenus par
intubation siliconée pour la même indication.
3. MATERIEL ET METHODE
Entre Février 2011 et Septembre 2014, la dilatation au ballonnet a été réalisée sur 35 canaux
lacromo-nasaux de 24 patients présentant une sténose partielle acquise avec un épiphora actif
et invalidant. Cette étude était réalisée de façon prospective et monocentrique à la Fondation
Ophtalmologique Rothschild. Les patients devaient avoir plus de 18 ans, présenter un
larmoiement clair à exploration instrumentale normale, être non répondeur à un traitement
anti-inflammatoire local de 10 jours par mois pendant 3 mois (Indométacine 0,1%, 1goutte 3x
par jour) afin d’être inclus dans l’étude.
Un dacryoscanner était réalisé systématiquement de façon à montrer un canal lacrymo-nasal
normal ou partiellement sténosé et d’éliminer les patients présentant une sténose complète,
une dacryolithiase, une dacryocèle, une obstruction de la voie lacrymale horizontale, une
tuméfaction ou un remaniement rhino-sinusien local responsable du larmoiement. Ce
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
dacryoscanner était aussi nécessaire pour éliminer les contre-indications à la DCR, réalisée en
cas d’échec de la dacryoplastie au ballonnet. La sténose était définie comme partielle
radiologiquement lorsque le produit de contraste était retrouvé dans les fosses nasales, après
un passage filiforme ou en chapelet dans le canal lacrymo-nasal.
Les patients aux antécédents de dacryocystite aigue, de prise en charge chirurgicale du
larmoiement et de traitements ophtalmologiques au long cours (traitement hypotonisant) ont
été exclus de cette étude. Les autres critères d’exclusion étaient : une obstruction traumatique,
une tuméfaction lacrymale, une sténose canaliculaire, une autre cause de larmoiement à
exploration instrumentale normale, notamment par malposition palpébrale ou par altération de
la surface cornéo-conjonctivale.
Tous les patients inclus ont été examinés par le même opérateur et ont bénéficié d’un examen
ophtalmologique complet. Le larmoiement était alors évalué et gradé subjectivement avant la
prise en charge, sur une échelle de 0 à 5, par le score de larmoiement de Munk (tableau 1).
Tableau 1 : Score de larmoiement de Munk
grade
0
1
2
3
4
5
Quantification de l’épiphora
Pas d’épiphora
Séchage des larmes < 2 fois par jour
Entre 2 et 4 fois par jour
Plus de 10 fois par jour mais paroxystique
Epiphora permanent
La dilatation au ballonnet était réalisée au bloc opératoire par le même opérateur, après
consentement du patient sur les bénéfices et les risques de l’intervention, notamment sur
l’éventuelle réalisation secondaire d’une DCR en cas d’échec de la procédure. Celle-ci était
réalisée sous anesthésie générale compte tenu de la rapidité d’exécution du geste et la
complexité de l’anesthésie locorégionale nécessaire à une telle prise en charge. Après
méchage des fosses nasales à la Xylocaïne Naphazolinée à 5% par des mèches
neurochirurgicales, un sondage de la voie lacrymale était effectué à l’aide d’une sonde de
Bowman (Photos 1.2.3.).
Après ablation du méchage des fosses nasales, la dilatation au ballonnet était réalisée par une
sonde à ballonnet unilatérale ou bilatérale munie de son kit d’inflation (Ophtacath©, FCI,
Paris, France) introduite de façon antérograde par le point lacrymal supérieur ou inférieur
(Photo 4.5.6.). Le protocole, défini par les études histopathologiques de Goldstein (21) et les
recommandations du laboratoire, était appliqué avec ce ballonnet en Nylon de 3mm de
diamètre sur 15 mm de long et son système d’inflation à pression contrôlée . La sonde était
introduite jusqu’au plancher nasal puis après un contrôle de son positionnement, celle-ci était
retirée jusqu’à la première marque située à une distance de 15 mm du début du ballonnet. Le
ballonnet était alors dilaté par une solution de sérum physiologique stérile à une pression de 8
atmosphère pendant 90 secondes (photo 7.8.). La sonde à ballonnet était ensuite retirée de
façon plus proximale, jusqu’à la deuxième marque, placée cette fois à une distance de 10 mm
du début du ballonnet. Le ballonnet était ensuite à nouveau dilaté pendant 60 secondes (Photo
9). Ainsi, l’ensemble du canal lacrymo-nasal et sa jonction avec le sac lacrymal étaient
dilatés. La sonde était ensuite retirée puis un lavage de la voie lacrymale était réalisé sans
intubation siliconée (Photos 10). En cas de sondage difficile, avec lésion patente de la
muqueuse lacrymale, notre protocole prévoyait une intubation siliconée bicanaliculonasale de
6 semaines (Tube en silicone Bika®, FCI, Paris, France). Tous les patients ont suivis un
traitement médical local en post opératoire pendant 2 semaines, par une association
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(CC BY-NC-ND 2.0)
d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (Tobramycine + Dexamethasone
phosphate 0,1% : Tobradex®, Alcon, Hünenberg, Suisse).
Les patients ont été examinés en post-opératoire immédiat puis à 1 semaine, 1 mois, 3mois,
6mois, 1 an et 2ans.
Le critère de jugement principal était le score de larmoiement de Munk. Il était ainsi possible
de déterminer si il existait une amélioration subjective du larmoiement, le succès complet
étant défini par un score de larmoiement de 0 ou de 1. Les effets secondaires ont été relevés
en per-opératoire et en post-opératoire.
Parallèlement, un interrogatoire téléphonique rétrospectif a permis d’évaluer, avec le même
score de larmoiement, les prises en charge par intubation siliconée réalisées pour des sténoses
partielles à partir de Février 2007 à la Fondation Ophtalmologique Rothschild et avant la
création du protocole prospectif de dilatation du canal lacrymo-nasal par sonde à ballonnet.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Photos 1 à 11 : Protocole de dilatation antérograde du canal lacrymo-nasal
Sonde à ballonnet (Ophtacath®, FCI, Paris).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
4. RESULTATS
35 canaux lacrymo-nasaux de 24 patients consécutifs ont été dilatés durant la période de
l’étude (Tableau 2). Le franchissement de la sténose et la dilatation ont été possibles dans
100% des cas. Trois voies lacrymales (8,8%) ont été plus difficiles à sonder et ont bénéficiées
d’une intubation bi-canaliculo-nasale de sécurité à la fin de l’intervention pour une durée de 6
semaines (Bika®, Laboratoire FCI, Paris, France). L’âge moyen était de 65 ±!2!ans.!La!durée!
moyenne!d’évolution!du!larmoiement!était!de!3!±!0,5!ans!avant!la!prise!en!charge.!Il y
avait une nette prépondérance de femmes qui représentaient 77% des patients traités. 22 côtés
droits et 13 cotés gauches ont été dilatés. Le score de Munk était quasiment maximum pour
l’ensemble des patients avant la prise en charge, présentant donc un larmoiement permanent
et très invalidant.
30 larmoiements ont été améliorés avec cette procédure, soit 86% des cas (30/35). Le succès
complet de la procédure était effectif pour 20 larmoiements, soit 57% des cas (20/35).
Lorsqu’il existait une amélioration, celle-ci s’effectuait d’emblée et n’évoluait pas dans le
temps, suggérant un phénomène de « tout ou rien ». Aucune récidive de larmoiement
initialement amélioré n’a été notée durant la période de suivi. La durée de suivi était variable,
puisque l’étude s’étendait sur une période de plus de 3 ans, avec un suivi moyen de 17,25 ±!
2,83 mois. Néanmoins cette moyenne était très largement influencée par les valeurs extrêmes
puisque 63% (22/35) de nos patients avaient un suivi inférieur à un an.
Cinq voies lacrymales dilatées au ballonnet avaient pour antécédent un échec de prise en
charge par sondage et intubation siliconée. Pour quatre des cas, l’intubation préalable
infructueuse avait été réalisée dans notre centre. Dans ce sous groupe, la dilatation au
ballonnet a été finalement bénéfique avec une amélioration du larmoiement dans quatre cas
sur cinq et une résolution complète du larmoiement dans deux des cas.
Par ailleurs, il a été noté 4 complications postopératoires (11,8%) : un emphysème orbitopalpébral après un effort de mouchage en postopératoire immédiat, 2 hématomes palpébraux
et périorbitaires et une épistaxis ayant nécessité un simple méchage.
Secondairement, la revue des dossiers et les interrogatoires téléphoniques rétrospectifs ont
permis de recueillir les données de 29 canaux lacrymo-nasaux de 19 patients traités par
sondage-intubation seul, pour larmoiement à exploration instrumentale normale sur sténose
partielle du canal lacrymo-nasal (Tableau 3). Il y avait également une nette prépondérance de
femmes avec 72,4% des patients traités (21/29). L’âge moyen était de 58,2±! 2,6! ans! dans!
cette! population.! La! durée! d’évolution! du! larmoiement! était! de! 2,5±! 0,3! ans! avant! la!
prise!en!charge.!65%!des!intubations!siliconées!étaient!monoCcanaliculaires.!
Avec!cette!alternative!miniCinvasive,!une!amélioration!du!larmoiement!était!notée!dans!
37,9%! des! cas! (11/29!:! 3! biCcanaliculoCnasales! et! 8! MonoCcanaliculoCnasales)! et! une!
amélioration! complète! du! larmoiement! dans! 27,6%! des! cas! (8/29!:! 3! biCcanaliculoC
nasales!et!5!monoCcanaliculoCnasales).!La!durée!de!suivi!moyenne!était!de!28,9!±!3!mois.!!
Il!a!été!noté!3!complications!postopératoires!(10%)!avec!cette!technique!:!une!épistaxis,!
une! forte! irritation! oculaire! par! une! sonde! biCcanaliculoCnasale! extériorisée! et! une!!
extériorisation! totale! de! sonde! biCcanaliculoCnasale.! 38%! des! patients! ont! bénéficiés!
d’une! reprise! devant! l’échec! de! l’intubation!siliconée! :! 14%! une! DCR! (4),! 14%! une!
dilatation! au! ballonnet! (4),! 3,5%! un! nouvelle! intubation! (1)! et! 6,5%! une! injection! de!
toxines!botuliques!dans!la!glande!lacrymale!(2).!
!
!
!
46
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2 : Résultats de la dacryoplastie au ballonnet du canal lacrymo-nasal
pour larmoiement à exploration instrumentale normale sur voie lacrymale étroite
!
Sexe
Age
Durée
évolution
(années)
F
H
H
F
F
F
H
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
H
F
F
F
F
F
F
H
H
F
F
H
H
F
F
F
F
59
57
57
72
69
28
79
59
59
53
65
65
65
50
50
63
81
81
59
68
68
82
67
84
84
70
70
69
69
75
75
57
53
53
61
1
3
3
15
4
18
2
2
2
1
1,5
1
1
2
2
4
3
3
1,5
4
4
7
1
3
3
1
1
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1
1
2
Coté
Date
Munk
t0
Munk
M1
Munk
M3
Munk
M6
Munk
1A
Munk
2A
D
D
11/13
11/13
G
G
G
D
D
G
D
G
D
G
D
G
D
D
G
D
D
D
G
D
D
D
G
D
G
D
G
D
G
D
D
G
D
11/13
09/13
05/13
11/13
10/13
12/13
12/13
12/13
02/11
04/11
04/11
02/11
02/11
04/11
02/11
02/11
05/14
04/11
04/11
03/14
05/14
06/14
06/14
06/14
06/14
09/13
09/13
09/13
09/13
09/13
07/14
07/14
05/11
4
5
5
4
5
5
5
3
3
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
5
4
4
4
2
0
5
0
3
3
4
3
0
0
3
3
4
1
1
3
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
3
0
0
0
3
4
4
4
2
0
5
0
3
3
4
3
0
0
3
3
4
1
1
3
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
3
0
3
4
4
4
0
0
5
0
3
3
4
3
0
0
3
3
4
1
1
1
1
0
0
0
2
3
0
3
0
0
3
0
0
3
3
4
1
1
1
1
3
3
0
0
3
3
4
1
1
1
1
3
Durée
suivi
(mois)
10
10
10
12
16
10
11
9
9
9
43
41
41
43
43
41
43
43
4
41
41
6
4
3
3
3
3
6
6
6
6
6
2
2
40
de
complications
ATCD
Echec SI
DB+SI
Emphysème
O
-
X
X
Epistaxis
-
X
Hématome
Hématome
-
X
X
X
-
X
-
X
!
SI(:(Sondage(et(Intubation(siliconée(
DB(:(Dilatation(au(ballonnet(
!
!
!
!
47
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3 : Résultats du sondage et intubation siliconée
pour larmoiement à exploration instrumentale normale sur voie lacrymale étroite
!
Sexe
Age
Durée
Evolution
(années)
Type
SI
Coté
Date
Munk
t0
Munk
M1
Munk
M3
Munk
M6
Munk
1A
F 18 5
Mono D 02/13 5
5
5
5
5
F 53 0,25 Mono D 12/12 5
0
0
0
0
12/12
F 53 0,25 Bi
G
5
0
0
0
0
F 30 2
Bi
G 02/13 5
5
5
5
08/12
H 64 3
Bi
D
5
5
5
5
5
F 73 3
Mono G 02/09 5
5
5
03/12
F 72 1
Bi
G
5
2
2
2
2
09/13
F 63 4
Bi
D
5
0
0
0
0
F 63 4
Bi
G 09/13 5
0
0
0
0
02/07
H 60 3
Mono D
5
5
5
5
5
H 43 3
Mono D 03/12 5
5
5
5
5
03/12
H 43 3
Mono G
5
5
5
5
5
H 63 0,5
Mono D 01/12 3
0
0
0
0
12/13
F 71 1
Bi
D
3
3
3
3
F 71 1
Bi
G 12/13 3
3
3
3
02/10
F 60 1
Mono D
5
5
5
5
5
02/10
F 60 1
Mono G
5
3
3
3
3
H 59 5
Mono G 04/08 5
5
5
5
5
04/09
H 59 5
Mono D
5
5
5
5
5
F 66 2
Mono D 04/09 5
5
5
5
5
04/09
F 66 2
Mono G
5
5
5
5
5
F 56 2
Mono D 01/11 5
2
2
2
2
01/11
F 56 2
Mono G
5
2
2
2
2
F 48 1
Mono D 09/10 5
0
0
0
0
09/10
F 48 1
Mono G
5
0
0
0
0
05/10
F 40 3
Mono G
3
3
3
3
3
H 85 3
Mono G 11/10 5
0
0
0
0
10/10
F 72 5
Mono G
4
4
4
4
4
F 72 5
Mono D 10/10 4
4
4
4
4
!
Mono(:(intubation(Mono:canaliculo:nasale(
Bi(:(intubation(Bi:canaliculo:nasale(
SI(:(Sondage(et(Intubation(siliconée(
DCR(ext(:(Dacryo:cysto:rhino:stomie(par(voie(externe(
DCR(endo(:(Dacryo:cysto:rhino:stomie(par(voie(endonasale(
TB(:(Toxine(Botulique(dans(la(glande(lacrymale(
DB(:(Dilatation(au(Ballonnet(
!
!
!
!
!
!
!
Munk
2A
Durée
de
suivi
complications
reprise
5
2
5
5
5
0
_
5
5
5
5
2
2
0
0
3
0
4
4
18
20
20
6
24
6
29
12
12
72
29
29
30
8
8
15
15
48
48
24
24
42
42
48
48
51
45
24
24
Epistaxis
-
-
-
-
-
Irritation conj
par SI
Extériorisation
SI
-
DCR
endo
-
-
DCR et
TB
-
-
-
-
-
-
DCR ext
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DB
-
Nouveau
SI
DCR ext
-
DB
-
DB
-
DB
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
48
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
5. DISCUSSION
+
La! sténose! idiopathique! partielle! du! canal! lacrymoCnasal! est! liée! aux! remaniements!
muqueux! apparaissant! avec! l’âge! (PANDO!:! Primary! Acquired! NasoClacrimal! Duct!
Obstruction).! Il! s’agit! d’un! cycle! d’auto! entretien! avec! un! œdème! de! la! muqueuse!
provoquant!une!stase!des!larmes!et!une!pullulation!microbienne!à!bas!bruit!(6).!Il!existe!
une! prépondérance! féminine! à! cette! atteinte,! retrouvée! de! façon! systématique! et!
probablement! liée! à! un! canal! lacrymoCnasal! membraneux! et! osseux! plus! étroit.! Cette!
atteinte! idiopathique! est! à! différencier! des! atteintes! secondaires! des! voies! lacrymales!
spécifiques! à! certaines! pathologies! (granulomatoses,! corps! étrangers,! traumatismes,!
néoplasies,! infections),! dénommées! SALDO! (Secondary! Acquired! Lacrimal! Drainage!
Obstruction).!
La! chirurgie! de! DCR! est! invasive! et! sacrifie! l’ensemble! de! la! voie! lacrymale! verticale.!
C’est! pourquoi,! de! nombreux! praticiens! proposent! des! solutions! thérapeutiques!
alternatives!pour!la!prise!en!charge!des!sténoses!partielles!du!canal!lacrymoCnasal.!
La! sonde! à! ballonnet! est! une! technique! non! invasive! employée! pour! dilater! le! canal!
lacrymoCnasal.!Elle!permet!ainsi!de!lever!le!phénomène!de!stase!lacrymale!en!cassant!le!
cycle!inflammatoire!présent!au!niveau!de!la!muqueuse!du!conduit.!Cette!dilatation!peut!
s’effectuer! par! un! abord! rétrograde! complexe,! passant! par! les! fosses! nasales! pour!
atteindre!le!conduit!lacrymoCnasal!sous!guidage!endoscopique.!Pour!un!ophtalmologiste,!
elle!peut!se!réaliser!plus!simplement!par!voie!antérograde,!passant!par!le!point!lacrymal!
inférieur!afin!d’atteindre!le!canal!lacrymoCnasal.!
!
Dans!cette!étude,!nous!avons!employé!la!voie!antérograde!pour!effectuer!une!dilatation!
du! canal! lacrymoCnasal,! en! utilisant! une! sonde! à! ballonnet! introduite! par! le! point!
lacrymal! inférieur.! Le! sondage! par! le! point! lacrymal! inférieur! est! préféré! puisqu’il!
permet! parallèlement! de! dilater! l’ensemble! du! canalicule! inférieur! et! d’en! évacuer! les!
éventuelles! concrétions! lors! du! passage! de! la! sonde.! Notre! protocole! incluait! des!
patients! traités! par! antiCinflammatoires! locaux! 10! jours! par! mois! pendant! 3! mois!
puisque!le!traitement!médical!seul!peut!lui!aussi!rompre!ce!cycle!inflammatoire!(22).!!
La! dilatation! antérograde! du! conduit! lacrymoCnasal! avec! un! ballonnet! ! de! 3mm! de!
diamètre! est! efficace! en! première! intention! pour! la! prise! en! charge! du! larmoiement! à!
exploration! instrumentale! normale! de! l’adulte! avec! sténose! partielle! du! conduit!
lacrymoCnasal.!Cette!efficience!est!renforcée!par!la!faible!proportion!d’effets!indésirables!
de! cette! technique.! La! survenue! d’un! emphysème! après! effort! de! mouchage,! dans! les!
suites!d’une!prise!en!charge!par!dilatation!au!ballonnet,!avait!déjà!été!décrite!(23).!!
!
Nos! résultats! sont! concordants! avec! ceux! de! la! littérature.! Comme! cela! a! déjà! été!
montré,! nous! avons! retrouvé! après! une! seule! dilatation! au! ballonnet! une! amélioration!
du!larmoiement!dans!près!de!90%!des!cas!(19).!Cette!concordance!est!également!vraie!
avec!un!succès!complet!dans!près!de!60%!des!cas!en!utilisant!le!score!de!larmoiement!
de! Munk! (20).! Nous! retrouvons! également! un! phénomène! du! «!tout! ou! rien!»,! où! les!
sujets!répondeurs!gardent!des!résultats!stables!dans!le!temps!(24).!!
!
Nous! n’avons! pas! réalisé! d’intubation! siliconée! systématique! après! la! dilatation! au!
ballonnet.!En!effet,!dans!la!sténose!partielle,!la!dilatation!altère!peu!le!conduit!lacrymoC
nasal!comme!cela!a!été!montré!dans!une!étude!histopathologique!(21).!Nous!avons!alors!
réservé! l’intubation! aux! cas! de! lésions! iatrogènes! patentes! de! la! muqueuse! lacrymale,!
survenues!au!cours!du!sondage!et!en!cas!de!sténose!quasi!complète!du!canal!lacrymoC
nasal.!En!effet,!le!traumatisme!iatrogène!de!la!muqueuse!occasionné!lors!du!sondage!est!
49
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
le! principal! facteur! d’échec! de! la! dilatation! au! ballonnet! (18)! et! la! supériorité! d’une!
intubation!siliconée!concomitante!systématique!n’a!jamais!été!démontrée.!!
Notre suivi était relativement court puisque la majorité de nos patients avaient un suivi de
moins de un an. Nos patients devront être suivis au long court pour confirmer le maintien de
nos résultats.
La réalisation systématique d’un dacryoscanner n’est pas consensuelle. La connaissance
parfaite de l’anatomie locorégionale nous paraît essentielle afin de ne pas omettre une
dacryolithiase, une dacryocèle, une tuméfaction douteuse ou une anomalie rhinosinusienne
contre-indiquant la pratique d’une dilatation au ballonnet. Ce dacryoscanner était d’autant
plus intéressant puisque disponible avant la réalisation d’une DCR en cas d’échec de la
dilatation au ballonnet. Par contre, la réalisation en post-opératoire d’un nouveau
dacryoscanner, afin d’analyser l’effet de la dilatation sur le canal lacrymo-nasal, n’était pas
envisageable compte tenu de l’irradiation complémentaire des patients.
Nous avons inclus les patients ayant préalablement bénéficié d’une intubation siliconée
infructueuse, de façon a extrapoler plus facilement nos résultats dans la pratique quotidienne.
En effet, de nombreux patients ont souvent bénéficié d’une prise en charge du larmoiement
par d’autres confrères avant de se présenter à notre consultation. Il est donc courant que de
nombreux patients aient déjà subi une ou plusieurs intubations siliconées.
En effet, la durée d’évolution du larmoiement est souvent longue avant une prise en charge du
larmoiement. Elle est de plus de 3 ans dans notre étude. Il existe souvent un nomadisme
médical important avant que le larmoiement soit considéré.
Le sondage avec intubation siliconée ne donne pas de bons résultats pour la prise en charge
des sténoses partielles du canal lacrymo-nasal dans notre série rétrospective. Ces résultats
sont par ailleurs obtenus chez des patients n’ayant pas bénéficié du protocole médical pré
opératoire instauré avant pour dilatation au ballonnet. Aucune comparaison statistique n’est
alors possible avec les résultats prospectifs obtenus après dilatation au ballonnet.
L’impression clinique de supériorité de la dilatation au ballonnet est par ailleurs renforcée par
l’observation d’une forte amélioration des patients en échec d’une intubation siliconée
préalable. Cette efficacité de la dilatation au ballonnet en cas d’échec d’une intubation
siliconée a déjà été montrée chez l’enfant (25).
La dacryoplastie au ballonnet présente l’avantage d’être une technique efficace, simple, peu
coûteuse, peu traumatique, renouvelable et n’empêchant pas la réalisation secondaire d’une
DCR. Cela en fait la technique mini-invasive de choix dans la prise en charge des
larmoiements fonctionnels.
Cette impression clinique de supériorité de la dacryoplastie doit être étayée par de plus amples
études à la méthodologie solide : prospectives, multicentriques, menées au long cours et sur
de plus larges cohortes.
6. CONCLUSION :
La dilatation antérograde au ballonnet du canal lacrymo-nasal est une technique efficace et
sûre pour traiter le larmoiement sur sténose idiopathique partielle du canal lacrymo-nasal de
l’adulte. Des études complémentaires sont nécessaires afin de corroborer ces résultats et de
définir la sonde à ballonnet comme le traitement de première intention dans cette indication.
50
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
7. REFERENCES
1.!!
!
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!
2.!!
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3.!!
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4.!!
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7.!!
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51
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
!
14.!!
!
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15.!!
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16.!!
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17.!!
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18.!!
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19.!!
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22.!!
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23.!!
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24.!!
!
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25.!!
!
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!
Konuk! O,! Ilgit! E,! Erdinc! A,! Onal! B,! Unal! M.! LongCterm! results! of! balloon!
dacryocystoplasty:! success! rates! according! to! the! site! and! severity! of! the!
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McCullough! KM.! NasoClacrimal! duct! balloon! dilatation:! medium! to! long! term!
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acquired! nasolacrimal! duct! obstruction! in! adults.! Ophthal! Plast! Reconstr! Surg.!
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Lee!DH,!Song!HY,!Ahn!H,!Jin!YH,!Ko!GY,!Yoon!HK,!et!al.!Balloon!dacryocystoplasty:!
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2001!Apr;12(4):500–6.!!
Yu! G,! Hu! M,! Wu! Q,! Cao! W,! Fan! Y,! Lin! Q,! et! al.! [Balloon! dacryocystoplasty! in! the!
treatment! of! congenital! nasolacrimal! duct! obstruction! after! previous!
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52
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
IV.
DISCUSSION GENERALE
La! sténose! idiopathique! partielle! du! CLN! responsable! d’un! larmoiement! à! exploration!
instrumentale! normale! est! générée! par! les! remaniements! de! la! muqueuse! du! CLN!
apparaissant!avec!l’âge!(49).!Il!s’agit!d’un!cycle!autoCentretenu!entre!des!phénomènes!de!
congestion!de!la!muqueuse,!de!stase!lacrymale!et!de!pullulation!microbienne!à!bas!bruit.!
L’existence! et! l’étroitesse! des! remaniements! valvulaires! naturels! du! conduit! lacrymoC
nasal! expliquent! la! prépondérance! de! telles! sténoses! à! ce! niveau! de! la! voie! lacrymale!
excrétrice.!Par!ailleurs,!dans!toutes!les!études!concernant!le!traitement!des!obstructions!
acquises! du! canal! lacrymoCnasal! était! notée! une! nette! prépondérance! féminine.! Cette!
prépondérance! est! liée! à! des! mécanismes! multifactoriels! encore! non! suffisamment!
expliqués,! probablement! en! lien! avec! un! canal! lacrymoCnasal! membraneux! et! osseux!
plus!étroit!ou!à!des!phénomènes!hormonaux.!!
Une! chirurgie! de! DCR,! réalisant! un! pontage! définitif! de! la! muqueuse! lacrymale! à! la!
muqueuse!nasale!par!une!ostéotomie,!sacrifie!l’ensemble!de!la!voie!lacrymale!verticale.!
C’est!pour!cette!raison!que!de!nombreux!praticiens!proposent!des!solutions!alternatives!
pour!la!prise!en!charge!des!sténoses!partielles!du!CLN.!
La! sonde! à! ballonnet,! en! dilatant! l’ensemble! du! CLN,! permet! de! casser! ce! cycle! de!
sténoseCstaseCinflammationCsténose.! Les! tissus! mous! du! canal! lacrymoCnasal,! protégés!
par! le! canal! osseux! les! entourant,! sont! dilatés! sans! rupture! et! retrouvent! ainsi! une!
anatomie!normale.!!Notre!protocole!incluait!des!patients!traités!par!antiCinflammatoires!
locaux! pendant! un! mois! étant! donné! que! le! traitement! médical! seul! peut! lui! aussi!
rompre!ce!cycle!inflammatoire!(50).!!
!
La! dilatation! antérograde! du! conduit! lacrymoCnasal! avec! un! ballonnet! ! de! 3mm! de!
diamètre! est! efficace! en! première! intention! pour! la! prise! en! charge! du! larmoiement! à!
exploration! instrumentale! normale! de! l’adulte,! avec! sténose! partielle! du! CLN.! Cette!
efficience! est! renforcée! par! la! faible! proportion! d’effets! indésirables.! La! survenue! d’un!
emphysème! orbitaire! après! effort! de! mouchage,! dans! les! suites! d’une! prise! en! charge!
par!dilatation!au!ballonnet,!avait!déjà!été!décrite!(128).!L’information!et!l’éducation!des!
patients!sont!importantes!à!ce!sujet.!!
!
Nous!avons!pu!mettre!en!évidence!une!amélioration!du!larmoiement!dans!près!de!90%!
des! cas,! ce! qui! était! tout! à! fait! concordant! avec! l’équipe! de! Couch! (129).! Cette!
concordance!est!également!vraie!avec!les!travaux!de!Perry,!puisque!nous!retrouvons!un!
succès!complet!de!près!de!60%!en!utilisant!le!score!de!larmoiement!de!Munk.!!
Mais!le!nombre!d’études!avec!lesquelles!nous!pourrions!nous!comparer!sont!rares!tant!
les! méthodologies,! les! critères! d’évaluation,! les! protocoles! de! dilatation! et! les!
traitements!post!opératoires!divergent!entre!les!études.!Seules!les!études!réalisant!une!
dilatation! antérograde,! sur! des! sténoses! partielles,! avec! un! ballonnet! de! 3mm! de!
diamètre,! sur! des! patients! sélectionnés,! retiennent! notre! attention! (130)(117)(92)!
(129)(127).! Leurs! résultats! sont! tout! à! fait! positifs! et! s’étalent! entre! 52! et! 90%! de!
succès.! Néanmoins! tous! les! auteurs! n’utilisaient! pas! le! même! critère! subjectif! pour!
évaluer! le! larmoiement.! Seuls! Bleyen! et! Perry! utilisaient! le! score! de! larmoiement! de!
Munk.!(Tableau!2)!
!
Perry! estimait! que! ses! résultats,! supérieurs! aux! études! préalablement! réalisées,!
résultaient! de! l’utilisation! systématique! d’une! intubation! siliconée! à! la! fin! de!
l’intervention.!Nous!retrouvons!pourtant!le!même!niveau!d’efficacité!avec!un!protocole!
tout!à!fait!similaire.!Nous!restons!alors!convaincus!que!l’intubation!suite!à!une!dilatation!
53
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
au! ballonnet! doit! être! réservée! aux! cas! de! lésions! iatrogènes! patentes! de! la! muqueuse!
lacrymale,!survenues!au!cours!du!sondage!sur!une!sténose!le!plus!souvent!très!serrée.!!
En! effet,! Yazici! avait! montré! dans! ses! travaux! que! le! traumatisme! iatrogène! de! la!
muqueuse,!occasionné!lors!du!sondage,!était!le!principal!facteur!d’échec!de!la!dilatation!
au! ballonnet! (121).! Lors! de! la! dilatation,! le! risque! de! lésions! iatrogènes! est! faible!
puisque! le! canal! lacrymoCnasal! membraneux! est! protégé! par! son! canal! osseux! (131).!
CeluiCci! étant! très! compliant,! il! s’écrase! contre! le! canal! osseux! sans! ruture.! C’est!
probablement!pour!cette!raison!que!les!auteurs!ayant!réalisé!une!dilatation!au!ballonnet!
à!la!fois!sur!des!sténoses!partielles!et!complètes!retrouvent!de!façon!systématique!une!
supériorité!de!cette!technique!sur!les!lésions!partielles,!de!par!la!création!de!nouvelles!
synéchies! après! traitement! des! sténoses! complètes.! La! supériorité! d’une! intubation!
systématique!concomitante!à!une!dilatation!au!ballonnet!n’a!jamais!été!démontrée!dans!
d’autres!études.!!
!
Nous avons mis en évidence que l’efficacité immédiate de la dilatation se maintenait dans le
temps, nos résultats restant globalement les mêmes tout au long du suivi. Les sujets
« répondeurs » à la dilatation au ballonnet du canal lacrymo-nasal ne présentaient pas de
récidive, même à minima, de leur larmoiement. Ce phénomène du « tout ou rien », avec
maintien au long cours des succès initiaux, avait déjà été mis en exergue dans une étude de
grande envergure, sur une cohorte de 350 patients et 400 canaux lacrymo-nasaux sténosés
(123). C’est dans ces mêmes travaux qu’avait été mis en évidence l’intérêt du renouvellement
de la dilatation au ballonnet chez les patients « non répondeurs », permettant d’augmenter le
taux de succès. Néanmoins Mc Cullough ne trouvait pas d’intérêt à une nouvelle dilatation
des sujets non répondeurs (124). Nous n’avons pas renouvelé la dilatation en cas d’échec
initial dans notre étude mais cela nécessiterait d’être évalué à l’avenir.
Notre suivi était relativement court puisque 63% de nos patients avaient un suivi de moins de
un an. Il paraît bien évident que ces patients devront être suivis au long court pour confirmer
la pérennisation de nos résultats.
La réalisation systématique d’un dacryoscanner dans notre étude peut être critiquée.
Néanmoins nous avons fait ce choix après information des patients. La connaissance parfaite
de l’anatomie locorégionale nous paraît essentielle afin de ne pas omettre une dacryolithiase,
une dacryocèle, une tuméfaction douteuse ou une anomalie rhinosinusienne contre-indiquant
la pratique d’une dilatation au ballonnet. D’un point de vue médico-légal, cet examen est
obligatoire en cas d’échec de la dilatation au ballonnet avant la réalisation secondaire d’une
DCR par voie endonasale. Par contre, la réalisation en post-opératoire d’un nouveau
dacryoscanner, afin d’analyser l’effet de la dilatation sur le CLN, n’était pas envisageable
compte tenu de l’irradiation complémentaire non acceptable.
Nous avons fait le choix d’inclure les patients ayant préalablement bénéficié d’une intubation
siliconée infructueuse, de façon a extrapoler plus facilement nos résultats dans la pratique
quotidienne. En effet, de nombreux patients auront déjà bénéficié d’une prise en charge du
larmoiement par d’autres confrères avec parfois une véritable errance médicale avant de se
présenter à notre consultation. Il est donc courant que de nombreux patients aient déjà subi
une ou plusieurs intubations siliconées.
En effet, la durée d’évolution du larmoiement est souvent longue avant une prise en charge du
larmoiement. Elle est de plus de 3 ans dans notre étude. Il existe souvent un nomadisme
médical important avant que le larmoiement soit considéré. Conway avait déjà montré que
38% des ophtalmologistes ne proposaient rien à leurs patients devant un larmoiement
fonctionnel. Les praticiens ophtalmologistes doivent être plus aptes à conseiller et guider leurs
patients afin de diminuer ce délai de prise en charge. Ce délai influence très probablement
54
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
l’efficacité de notre traitement conservateur puisque le remaniement de la muqueuse
lacrymale est plus important par la pérennisation des phénomènes inflammatoires. Une
analyse en sous-groupe en fonction du délai de prise en charge n’était pas possible dans notre
étude, le nombre de patients n’étant pas suffisant.
De rares études ont évalué l’intérêt de l’application de Mitomycine C afin d’éviter une
nouvelle sténose muqueuse lors de la cicatrisation. Cet antimitotique est très largement
employé en ophtalmologie, principalement dans les chirurgies filtrantes pour glaucome. Son
utilisation est dorénavant bien encouragée dans cette indication pour certaines situations
cliniques à risque de fibrose précoce du volet scléral et de la bulle de filtration. Ces
recherches dans le domaine des voies lacrymales ont principalement eu lieu après réalisation
de DCR et de méatotomies inférieures. Les résultats sont partagés même si certains auteurs
rapportent une grande supériorité grâce à l’emploi de Mitomycine, notamment en cas de
reprise chirurgicale (132)(133)(134). Une seule étude a analysé l’efficacité de la Mitomycine
après dilatation au ballonnet du CLN (135). Elle retrouve de façon significative une plus
grande efficacité de la dilatation dans le groupe avec application de Mitomycine. Il s’agit d’un
élément prometteur qui en association à la dilatation permettrait d’augmenter le taux de
succès. D’autres études sont bien évidemment nécessaires afin de définir la place et les
indications de la Mitomycine dans la prise en charge des sténoses partielles ou complète du
CLN. Théoriquement l’intérêt d’une telle thérapeutique serait plus fort pour la prise en charge
par dilatation des sténoses complètes afin d’éviter la survenue rapide d’une nouvelle synéchie.
Durant la période de l’étude, nous avons dilaté 5 CLN présentant une sténose complète après
refus de prise en charge chirurgicale par DCR. Il a eu uniquement 2 améliorations complètes
grâce à la dilatation. La cohorte est bien trop faible pour en tirer des conclusions mais il a été
déjà largement prouvé que la dilatation au ballonnet était médiocre pour la prise en charge des
sténoses complètes. Néanmoins, l’emploi de la Mitomycine dans ces situations pourrait à
l’avenir fortement améliorer ces résultats.
D’autre part, le simple sondage couvert d’une intubation siliconnée ne donne pas de bons
résultats pour la prise en charge des sténoses partielles du CLN. Ces résultats sont largement
inférieurs à ceux obtenus par dilatation au ballonnet dans notre étude. Par contre, ces résultats
sont rétrospectifs et obtenus chez des patients n’ayant pas bénéficié de traitements antiinflammatoires avant leur prise en charge. Aucune comparaison statistique vraie n’est alors
possible avec nos résultats de dilatation au ballonnet.
La littérature retrouve une efficacité globalement autour des 50% pour l’intubation lacrymonasale dans les sténoses partielles du CLN (116). Néanmoins, les études varient sur leurs
méthodologies, leurs critères d’évaluation et leurs durées de suivi. Une seule étude
prospective, avec un suivi au long cours, retrouve une efficacité de 47% pour l’intubation
siliconée lacrymo-nasale dans la prise en charge du larmoiement fonctionnel (84).
Nous avions réalisé principalement des intubations monocanaliculaires (20/29) et il a été
montré que le type d’intubation n’influençait pas les résultats dans la prise en charge du
larmoiement fonctionnel (81)(82).
Actuellement, une seule étude a comparé de façon prospective l’intubation siliconée à la
dacryoplastie au ballonnet dans cette indication et ne retrouve pas de différence significative
(117).
L’impression clinique de supériorité de la dilatation au ballonnet est par ailleurs renforcée par
l’observation d’une forte amélioration des patients en échec d’une intubation siliconée
préalable. Cette efficacité de la dilatation au ballonnet en cas d’échec d’une intubation
siliconée a déjà été montrée chez l’enfant (119).
55
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
La dacryoplastie présente l’avantage d’être une technique efficace, simple, peu coûteuse, peu
traumatique, renouvelable et n’empêchant pas la réalisation secondaire d’une DCR. Cela en
fait la technique mini-invasive de choix dans la prise en charge des larmoiements
fonctionnels. Ce nouvel arsenal thérapeutique pourrait encore voir ses indications étendues
par l’emploi de thérapeutiques adjuvantes comme la Mitomycine.
De plus amples études comparatives, à la méthodologie solide, prospectives, multicentriques,
menées au long cours et sur de plus larges cohortes, permettront encore de renforcer la place
de la dacryoplastie au ballonnet du CLN pour le traitement du larmoiement de l’adulte.
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
V.
CONCLUSION
La sténose du canal lacrymo-nasal et le syndrome sec sont les deux causes les
plus fréquentes de larmoiement chez l’adulte dans les pays développés. La
sténose partielle du canal lacrymo-nasal est une situation clinique très fréquente,
correspondant à une forme de transition avant la constitution d’une sténose
complète, par remaniement lié à l’âge de la muqueuse lacrymale,.
La dilatation antérograde au ballonnet est une technique mini-invasive sûre et
efficace pour traiter le larmoiement à exploration instrumentale normale
symptomatique de patients adultes sélectionnés, présentant une sténose
idiopathique et partielle du canal lacrymo-nasal. Elle s’effectue à l’aide d’une
sonde à ballonnet introduite de façon antérograde, présentant un ballon de trois
millimètres de diamètre et de quinze millimètre de long, gonflé à haute pression
et à plusieurs reprises, sur toute la hauteur du conduit lacrymo-nasal.
Dans notre étude prospective, cette procédure de dilatation est systématiquement
réussie dans cette indication. Elle permet alors une amélioration du larmoiement
dans 85% des cas et une résolution complète du larmoiement dans 59% des cas.
Elle présente de rares complications bénignes à type d’épistaxis, d’hématome
palpébral et d’emphysème orbitaire.
Dans notre expérience, à situation clinique égale, cette technique de dilatation
présente des résultats nettement supérieurs à l’intubation siliconée seule.
Avec une courbe d’apprentissage courte, la dilatation antérograde au ballonnet
peut être réalisée rapidement et facilement par un ophtalmologiste habitué au
sondage des voies lacrymales. Elle présente l’avantage d’être peu coûteuse et de
pouvoir être réalisée en ambulatoire, possiblement sous anesthésie
locorégionale. Elle ne nécessite pas l’arrêt des thérapeutiques anti-agrégantes et
anti-coagulantes dans une population âgée souvent poly-pathologique. Par
ailleurs, la dilatation au ballonnet est peu traumatique pour la voie lacrymale,
préserve l’anatomie normale, et peut être réitérée en cas d’échec.
A l’heure du développement accru de la chirurgie ambulatoire, avec la nécessité
d’une réhabilitation rapide des patients et à la gestion drastique des coûts de
santé, la dilatation au ballonnet est le traitement de première intention des
sténoses partielles du canal lacrymonasal de l’adulte, présentant un larmoiement
57
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
VI.
ANNEXES
Tableau 1 : Score de larmoiement de Munk
grade
Quantification de l’épiphora
0
Pas d’épiphora
1
Séchage des larmes < 2 fois par jour
2
3
4
Plus de 10 fois par jour mais paroxystique
5
Epiphora permanent
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2 : Etudes sur la dacryoplastie au ballonnet du CLN de l’adulte
1990 - 2014
Année
Auteurs
2014
Ali
Nb
CLN
traités
21
Type
de sténose
du CLN
Voie
Type de ballonnet
AINS
partielles
Antérograde
Lacricath
3mm de diamètre
15mm de long
Post op
Traitement
associés
Intubation
Konuk
99
Complètes
Rétrograde
Cathéter angioplastie
3mm
Résultats fonctionnel/
Suivi moyen
Composite :
Succès 62%
Suivi de 6mois
Anatomique
Amélioration
subjective
8 ATM 90 puis 60 sec
2008
Critère de
jugement
Pré/post
Intubation
Score de Munk
Succès 57% SC
Succès 74% SP
Suivi 100 +- 38 mois
Score composite
Succès 50%
Suivi moyen 40 mois
Partielles
2007
2007
Luchtenberg
Bleyen
Antérograde
Inflation 30 sec
3mm de diamètre
15mm de long
8 bars 90 + 60 sec par
marques
3mm de diamètre
15mm de long
Antérograde
Couch
142
partielles
Antérograde
3mm de diamètre
15 mm de long
Kuchar
30
Complètes
Antérograde
3mm de diamètre
15mm de long
2004
2001
1999
5 min à
5 ATM
de 2 à 3cm de long
3mm de diamètre
Partielles
Kashkouli
2001
70
21 Partielles
8 Complètes
Partielles
Rétrograde
62
2006
2001
29
29 sténoses
circonscrites
Fenton
Mc Cullought
Yazici
52
102
26
Complètes et
partielles
Complètes et
Partielles
Complètes et
Partielles
Rétrograde
Rétrograde
Rétrograde
9 ATM 90 sec
puis 60 sec
4mm de diamètre
3cm de long
8 à 13 ATM
pdt 1 à 2 min
3mm de diamètre
2cm de long
Pré/post
_
Amélioration
subjective
Post
opératoire
Intubation
Score de Munk
Succès 52%
Suivi moyen 76 mois
Non
Assistance
Endoscopie nasale
peropératoire
_
Subjectif :
Succès ou échec
Succès 61%
Suivi moyen 15 mois
Amélioration
subjective
- 13,3% de laser
endoluminal
- Dilatation des
sténoses associées du
canal commun
_
Composite :
90% amélioration
56% disparition
Suivi moyen 7,5 mois
73%
Suivi de 1 an
Post op
Topique et
général
Non
Post op
Müller
85
47 partielles
Non
Post op
Renouvellement
dilatation si échec
-
5 jours
1997
Perry
Janssen
15
100
Partielles
Partielles et
Complètes
Questionnaire
subjectif
Composite :
Succès 69%
Suivi entre 1 et 8 ans
pas d’efficacité du
renouvellement de la dilatation
Succès 25% SC
Succès 50% SP
Amélioration
subjective et
anatomique
Suivi moyen 14 mois
Rétrograde
Non
_
Amélioration
subjective et
anatomique
Succès 80% SP courte et basses
du CLN
66% sinon
Antérograde
3mm de diamètre
15mm de long
Pré/post op
-
Score Munk
Suivi 12mois
Succès 60%
Suivi de 6 mois
Renouvellement de la
dilatation si échec
Amélioration
subjective
Succès 70% avec 1 dilatation
82%avec renouvellement
38 complètes
1998
30% de resténose à 1an
Succès 83% SP
Succès 31% SC
3 à 4 inflations pdt
1min
1999
Amélioration
subjective et
anatomique
Score Munk
Rétrograde
8 ATM 90sec X2
par marques
3mm de diamètre
Non
suivi entre 5 et 48 mois
- Renouvellement dilatation
intéressant
- pas d’effet de la longueur et de
la durée de la sténose
1994
Lee
81
47 Partielles
Rétrograde
4mm de diamètre
inflation de 5 minute
Non
Rétrograde
tibiale
4mm sur 4 cm
4 semaines
post op
24 Complètes
1993
Robinson
20
17 complètes
3 partielles
1990
Munk
18
Partielles
Rétrograde
tibiale
Monté sans guide !
Non
_
Renouvellement de la
dilatation si échec à 2
semaines
5 patients avec 2
dilatations
_
Amélioration
subjective
Succès 25% SP
Succès 20% SC
Score de Munk
suivi de 2 ans
Succès 66% SP
Succès 88% SC basse
Succès 37% SC haute
suivi moyen de 4,2 mois
Score de Munk
Succès 72%
suivi entre 4 semaines et 6 mois
ATM : Atmosphère
SC : Sténose Complète
SP : Sténose Partielle
60
SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)
VII.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
SOLDERMANN Yoann :
Prise en charge du larmoiement à exploration instrumentale normale de l’adulte :
efficacité et tolérance de la dilatation au ballonnet du canal lacrymo-nasal.
Th. Méd : Lyon 2014 n°
Pages 71 /Tableaux 2/ Photos 20 /Schémas 6
RESUME:
L’une des étiologies principales du larmoiement de l’adulte est la sténose idiopathique du canal lacrymo-nasal
ou PANDO (Primary Acquired Naso-lacrimal Duct Obstruction). Cette sténose le plus souvent partielle est liée à
un remaniement inflammatoire de la muqueuse lacrymale. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et
la tolérance de la dilatation antérograde au ballonnet du canal lacrymo-nasal d’adultes souffrant de larmoiement
à exploration instrumentale normale sur PANDO avec sténose partielle.
Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, menée à la Fondation Ophtalmologique Rothschild de Paris. 35
canaux lacrymo-nasaux de 24 patients, présentant un larmoiement non amélioré par un traitement médical, ont
été inclus de Février 2011 à Août 2014. Les patients présentant d’autres causes de larmoiements à exploration
instrumentale normale, notamment par hypersécrétion lacrymale reflexe et malposition palpébrale, ont été
exclus. Tous les patients ont bénéficié d’un dacryoscanner avant la prise en charge. La dilatation à l’aide d’une
sonde à ballonnet (Ophtacath®, FCI, Paris) était réalisée de façon antérograde au bloc opératoire sous
anesthésie générale. Une dilatation de 90 sec à 9 atmosphères sur le premier repère de la sonde puis de 60
secondes au niveau du deuxième repère permettait de traiter l’ensemble du canal lacrymo-nasal. Le critère de
jugement principal était le score de larmoiement de Munk à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans de la prise en
charge. Un succès complet était défini comme un score de Munk égal à 0 ou 1.
Parallèlement, une analyse rétrospective était effectuée sur 29 canaux lacrymo-nasaux de 19 patients pris en
charge par intubation siliconée pour un larmoiement sur une sténose partielle, entre 2007 et 2013, à la Fondation
Ophtalmologique Rothschild.
L’âge moyen de nos patients était de 65 ± 2 ans. La durée moyenne d’évolution du larmoiement avant la prise en
charge était de 3 ± 0,5 ans. 77% des patients traités étaient des femmes. Le franchissement de la sténose et la
dilatation ont été possibles dans 100% des cas. 30 larmoiements ont été améliorés avec cette procédure, soit 86%
des cas (30/35). Le succès complet de la procédure était effectif pour 20 larmoiements, soit 57% des cas (20/35).
La durée moyenne de suivi était de 17 ± 3 mois. Aucune récidive de larmoiement n’a été notée durant la période
de suivi. 4 complications postopératoires ont été relevées (11,8%) : 1 emphysème orbito-palpébral, 2 hématomes
palpébraux et périorbitaires et 1 épistaxis.
Avec l’intubation siliconée de la voie lacrymale, une amélioration du larmoiement était notée dans 37,9% des
cas et une amélioration complète été retrouvée dans 27,6% des cas. La durée moyenne de suivi était de 29 ± 3
mois dans ce groupe. Il a été relevé 3 complications postopératoires (10%) avec cette technique.
La dilatation antérograde au ballonnet est une technique efficace et non invasive pour la prise en charge des
sténoses partielles idiopathiques du canal lacrymo-nasal de l’adulte. Cette technique semble supérieure à une
simple intubation siliconée dans cette indication. Néanmoins de plus amples études prospectives et comparatives
sont nécessaires pour conforter les résultats prometteurs de ce nouvel arsenal thérapeutique
MOTS CLES: dacryoplastie au ballonnet, dilatation au ballonnet, sténose du canal lacrymonasal, larmoiement, intubation lacrymale
JURY:
Président : Madame le Professeur BURILLON Carole
Membres : Monsieur le Professeur DISANT François
Monsieur le Professeur BRETON Pierre
Monsieur le Docteur JACOMET Pierre-Vincent
Monsieur le Docteur BARBIER Jérémie
DATE DE SOUTENANCE : Mardi 14 Octobre 2014
Adresse de l’auteur: 5 rue de Brest
69002 LYON
[email protected]
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SOLDERMANN
(CC BY-NC-ND 2.0)

prise en charge du larmoiement a exploration instrumentale

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