Compte rendu d`accident matériel

-
COMPTE RENDU D’ACCIDENT
MATERIEL
SERVICE DEPARTEMENTAL D’INCENDIE ET DE SECOURS
BUREAU DEPARTEMENTAL
DES MATERIELS
CIS : ……………………………….
CIE : ……………………………….
Conducteur : ……………………………….
Chef d’Agrès : …………………………
Témoin :
……………………………….
1. ACCIDENT
Date : ………………
Lieu (adresse précise):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Véhicule de service
Dégâts corporels
Dégâts matériels
Constat de police
Tiers :
Oui
Non SPP PATS
VCSP Conducteur :
SPV
Véhicule personnel 2. NATURE DU DEPLACEMENT
Domicile/CIS
Départ en intervention
CIS/domicile
Retour d’intervention
Service non opérationnel, à préciser : ………………………..
3. CONDITIONS METEOROLOGIQUES
Soleil
Neige
Pluie
Verglas
Brouillard
Nuit
Jour
1
4. CIRCONSTANCES
Sur route
En ligne droite Au freinage
Hors route
Au CIS
En virage
Dévers
Montée
Descente
Autres :
...................................... …………………………………………………………………………
……………………………………………
Ceinture de sécurité
Oui Non Vérification des Pneumatiques : Oui Non Date de vérification : …………………….
5. TYPE DE VEHICULE
N° immatriculation du véhicule :
…………………………….
Type d’engin :
VL............ FPT .
VSAV
CCF
VPR – VTPM ..... ........ EPA Autres :
Date de 1ère mise en circulation : …………………………
Marque du châssis : ....................................................................................................................
Equipementier : …………………………………………………………..
6. COMPTE RENDU DU CONDUCTEUR
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………….....................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2
L’accident était-il inévitable ? oui Non Si non : justification : ......................................................................................................................................... …
..............................................................................................................................................................
Si oui : comment ? ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
6. COMPTE RENDU DU CHEF D’AGRES
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Date et signature :
7. PROPOSITION DU CHEF D’UNITE POUR EVITER QUE LA SITUATION NE SE
REPRODUISE :
Concernant le véhicule : .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Concernant l’infrastructure : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Concernant le conducteur : .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Demande de sanction :
Oui Non Si oui laquelle : ...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Signature du conducteur :
Signature du Chef de Centre :
Date :
Date :
3
Transmission au GSEL (sous 48h) : le ………………..
Copies : Au chef de Cie le ………………..
Au chef de Groupement le ………………
8. REUNION D’ETAT MAJOR
Date : …………………………………
Observations :
……………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4